游戏治疗理论模式——基于儿童为中心的游戏治疗研究述评 …… 马天宇 卢丽琼

【案例报告】

一例有整容执念的心理咨询案例——以心理动力学为咨询取向 …… 沈丹

大学生一般心理问题的认知行为取向个案研究…… 张俊杰 杨莉莉

一例自恋型人格大学生的心理咨询案例报告…… 王赟

开放式对话在一例重度抑郁大学生心理咨询中的应用研究 …… 王莉 王树江 董海涛

一例冲动性人格障碍罪犯的矫治分析报告 ...... 吕成荣

元认知心理干预技术在PTSD 治疗中的运用 ...... 陆丽晨

一例头胎儿童攻击性行为问题整合取向的咨询报告 …… 王世伟 马海珊 李阿特

非典型进食障碍大学生的箱庭干预过程及效果 …… 韩煦 张日昇

释放攻击性的困兽——一例心理动力学处理焦虑情绪的案例报告 ...... 季文泽 吴庆涛

【调查研究】

高校同性恋学生现状调查——以武汉市H 高校为例 …… 雷光辉 余清香 罗悦

台湾青少年女性遭受父亲乱伦行为的刑案调查——以台湾监狱受刑人为研究对象 ...... 蔡政忠 黄静 黎敏仪

大学生父母“有效”陪读过程中的情绪体验...... 姚玉红 于雯婷 许倩倩 刘翠莲 周赛

来访者常因自己不漂亮而深感自卑，人际被动、情绪抑郁，并因强烈的整容执念主动前来咨询。其核心问题为自体受损，这其中涉及来访者与他人的关系以及在关系中的自我状态。咨询师帮助来访者识别自尊调节方式、人际模式，澄清深层次的无意识情感；为来访者提供一种新的稳定的关系，即与咨询师的关系，以帮助其形成健康的关系模版提供基础；鼓励来访者形成理想化目标，使其减少利用他人来促进自尊的渴求；咨询师作为一个理想化的客体适时适当地提供镜映，修正其内在的自我意象，使之逐渐与真实的状态相呼应。

一、背景

（一）个案基本情况

人口学资料：女，18 岁，大一学生，俄语专业。

初始印象：身高1 米6 左右，身材匀称，五官端正，未施粉黛，披肩长发，着装暗沉，简单朴素。情绪低落，身体僵硬，与咨询师较少有眼神的交流。

主诉：高考后做了两次整形手术，分别整了眼睛和鼻子，整完的假期整天在家照镜子，有时一天能照16 个小时。上大学后，只要有空就照镜子，可是越照越觉得自己丑，希望做全方位的面部整容。因家人不支持，所以想通过贷款整容，内心有疯狂的“整容执念”，因执念感觉自己很病态。上大学后不久开始恋爱，原本期待在爱情中自己能变得自信，但带给自己更多的是相貌的不自信。常感到被时间“推着走”，对学习不再有热情，经常逃课，每天无所事事、“混日子”，唯独在意的就是这张脸，感觉配不上所在的大学，常因自己不漂亮而自卑，人际被动，情绪抑郁。

求助动机及过程：长期对相貌不满意，而现实条件又不允许继续整容，情绪焦躁且抑郁，且因较深的整容执念而感觉自己病态。来访者主动到校心理咨询室寻求帮助，希望通过咨询找到整容执念的缘由并逐渐接纳自己。

以往咨询经历以及个案对此的评价：初中一年级时，来访者因各种小事控制不住自己的脾气，家人为其在当地找了一个心理咨询师，共做了6 次咨询。自述与该咨询师未建立起信任关系，认为咨询对当时情绪改善没有特别帮助。

（二）家庭情况及重要生活事件

1. 主要家庭成员及关系

主要家庭成员包括外婆、父亲、母亲和一个大七岁的姐姐。父亲是银行职员，母亲是高中历史老师，姐姐是初中老师。来访者一出生便由外婆抚养，和外婆关系亲近。外婆的父亲是国民党，她出生时父亲便逃往台湾，一岁时外婆的母亲改嫁，留下她给舅舅抚养，舅妈对外婆很不好，整个成长过程遭受打压。成家后，与婆婆的关系不好，而来访者的母亲长得很像外婆的婆婆，来访者认为这是外婆很不喜欢母亲的原因。母亲很懒惰，没有上进心，一有空就打牌。父亲常常在外面喝酒、打麻将。外婆经常在来访者面前数落来访者母亲“长得很丑、不灵泛”、父亲“不会赚钱、没能力和责任心”等，而对小姨（外婆的另一个女儿）却是一味地赞扬，认为小姨长得漂亮、做人灵活。父母的关系不算太坏但也谈不上很好，有时他们之间发生冲突时，父亲也会攻击母亲长得丑。虽然温和善良的母亲一直对来访者有很多的赞美和表扬，但其与母亲的关系还是不亲近，讨厌母亲长得丑。童年时心情不好就会对母亲拳打脚踢，长大后虽然很少对母亲动手，但吵架是常有的事情。姐姐和母亲的关系很融洽，姐姐经常批评来访者不懂事、对母亲态度恶劣。与姐姐关系不错，虽然姐姐长得也不漂亮但并未因外表而自卑。

成长经历：出生后，母亲并未母乳喂养她，基本是由外婆养育，外婆对她特别好。五岁前很活泼，五岁后很在意他人的言语，尤其不喜欢听“你和你妈妈长得很像”之类的话。七八岁时，因学不会简单的动作而常被舞蹈老师数落“蠢”，情绪焦躁，回家便乱扔东西、打母亲。小学四五年级时，被同学攻击母亲长得丑，内心愤怒，回家与母亲争吵，恨母亲让自己丢脸。初中一年级时，接二连三地被同学攻击长得丑，之后虽然知道个别同学是开玩笑的，但情绪依然愤怒和焦躁，向父母发脾气，乱摔东西，父亲怀疑其有精神疾病，带她进行心理咨询。高一过得很灰暗，化学成绩全班垫底，常被化学老师数落，感觉同学都不喜欢自己，也曾因一点小事被同学攻击长相。高二文理科分班后，学习特别努力，而人际关系还是不尽人意。高中最怕的是在学校遇见母亲（同一高中任教），不想让别人知道她是自己的母亲。上大学后，主动追求一男生并开始恋爱，男友是高中同学且高中时开玩笑说过她丑。恋爱不久，发现男友喜欢上一个漂亮女生，有强烈的挫败感，把感情中的伤害归结于自己长得不漂亮。大学基本没有朋友，特别介意别人论及与外表有关的话题。

二、评估与个案概念化

（一）评估

1. 心理发育水平的评估：心理发育水平总体处于俄狄浦斯期，是神经症性的冲突，其内在核心冲突可能源于渴望关系与害怕不被认可的潜意识冲突。

2. 防御机制的评估：来访者常用的防御方式有：内向投射——她作为内摄者吸纳了外婆对母亲外貌诋毁，其自我发展与吸纳的那部分相结合，致使她认同外婆并以同样的方式诋毁母亲；外向投射——将“我很丑”的认知想象成在他人身上的客观事实，总觉得别人认为自己丑；补偿——期待通过整容弥补外表的“缺陷”，以缓解焦虑和痛苦；转移——受到外界“攻击”时，愤怒的情绪并未指向对方，而是发泄在母亲身上；回避——与人交往时会因外表不美而产生自卑感，通过回避来缓解内心冲突。

3. 自我感知的评估：除了对外表的完美期待外，来访者没有其他的志趣与追求，自我发展没有构建足够好的自我同一性。虽然经济上不允许，但依然幻想着进行全脸整容，这种不切实际的幻想让她的自我感觉更为糟糕。

4. 自尊的评估：当面临外界对自己外表的“攻击”时，马上表现出脆弱的自尊，来访者采用的是缺乏适应性的内部反应方式，即自我贬低、自我否定。

5. 关系模式的评估：来访者以迎合、讨好的姿态面对外界，渴求被认同；当受到外界的“攻__击”时，她通过回避的方式应对交往，以免再次受到伤害。

6. 心理觉察与自我反思能力评估：随着咨询的深入，来访者对自己的内心状态和发展充满好奇，在咨询师的引领下逐步能从过去的经历来思考当下的问题，具有一定的心理觉察与自我反思能力。

综合以上评估可见，来访者的心理问题处于神经症的发展水平，其本人有一定的心理学头脑，能体察情感并通过理解来缓解一定的症状，因而采用心理动力学对其进行心理咨询具有可行性。

（二）个案概念化

科胡特的自体心理学强调，正常自体的发展离不开镜映、理想化和孪生需求三者的平衡。克莱茵的客体关系理论认为，人类行为的动力源自寻求客体，真正影响一个人精神发展过程的是出生早期与父母的关系。结合以上理论，对该个案提出以下动力学假设：来访者的核心问题为自体受损，这其中涉及来访者与他人的关系以及在关系中的自我状态。

外婆早年的创伤经历可能让外婆在幼年时无法将内心的怨恨进行言说，也无法在与婆婆的关系中投射出来，而长得和婆婆很像的大女儿（来访者母亲）便成为其安全的攻击对象。来访者在早年与外婆无间隙的关系中被动地承接了这种具有家庭代际传承的“愤恨”，这些愤恨让她在与母亲的共生关系中显得矛盾且富有张力，她与母亲融为一体，以致母亲被人骂丑时也感到愤怒。外婆长期对父母的颐指气使和贬低蔑视，致使她无法理想化自己的父母，无法通过理想化的温暖来感受自己的美好，而外婆过分强调外表也可能让她潜意识地内化了“丑陋是一种耻辱”的认知，并形成一个过度依靠外表这一肤浅标准的脆弱自尊。之后的成长中，当她遭受外界攻击时，便在内心根据他人的反馈来勾画“我很丑”的消极自我意象，用这种自我意象与外部世界进行互动，并把一切挫折归结于“自己不漂亮”。她试图通过整容来修复对自我的美好感受，却让她陷入更深的整容执念。她希望“在恋爱中变得自信”，可又发现对情感是浅薄且具有控制欲的，想放弃又深陷其中不愿放手，或许她期望通过男友这个客体来修正自己的镜映，并利用对方来支持自己脆弱的自尊。来访者早年的关系互动也可能影响其之后的思考、感受和行事的方式。母亲面对外婆攻击时采取沉默且回避的方式，这种应对方式为来访者与他人的关系提供了基本模板并隐藏于其潜意识中，同时影响着后来的所有经验。小学时被人耻笑母亲长得丑陋，她默默承受却无力去应对，如同母亲面对外婆的攻击时一样的无能为力。中学时被同学攻击“长得丑”、高中时被老师数落“蠢”等事件让内心的羞辱感接二连三地被激活，羞耻如同锋利的剑挫伤了她，她回避交往，以免自尊再次受到伤害。目前她大学中的人际状态是“想交往又害怕交往”，这种回避的人际应对方式也是目前她需面对的问题。

三、目标与计划

综合考虑来访者对咨询的希望以及咨询师对现实需要和可行性的评估，将咨询目标分为短期目标和长期目标。短期目标为消除其对整容的执念，长期目标为提升自我感觉和自尊水平、改善人际关系、重塑生活的目标。

围绕咨询目标可确定的咨询方法主要有：通过倾听、共情等方式，建立稳定的咨询关系；识别、命名主要的情绪和情感，澄清并解释深层次的无意识情感；识别自尊调节方式、人际模式，分析防御机制；为来访者提供一种稳定且健康的关系，即与咨询师的关系，以帮助其形成健康的关系模版提供基础；鼓励她形成理想化目标如提升学习能力、交往能力等，使其减少利用他人来促进自尊的渴求；咨询师作为一个理想化的客体适时适当地提供镜映，修正其内在的自我意象，使之逐渐与真实的状态相呼应。

四、过程

（一）咨询过程与咨询关系处理

咨询从2016 年11 月9 日开始，未结案，咨询每周一次，共计15 次，咨询免费，中途脱落一次，接受督导一次，未接受药物治疗。

1、第一阶段（第1 ～ 5 次咨询）

收集来访者信息，初步建立咨询关系，确立咨询目标，进行适当的心理教育。

初次访谈时，咨询师通过适当的心理教育让来访者了解心理动力学的咨询过程是如何运作的，并尽可能地为她创设安全的环境。此阶段会谈内容主要涉及主诉和早年经历、家庭关系等成长史。通过倾听，咨询师发现在描述整容的困扰、与男友的关系时，她僵硬地坐着、低头的行为所展现出来的情感与其描述的内容是一致的，这种焦虑、抑郁的情感是在她的意识层面的，并给她带来了压迫感，咨询师及时对这种情感进行共情。当谈到母亲被同学说“长得丑”以及自己屡次被同学说“长得丑”时，她情绪激动，咨询师感受到了她的愤怒并给予共情和理解，同时也反思或许在她的愤怒之下还有更深层的无意识情感，而鉴于咨询关系还比较薄弱，咨询师并没有在此时用揭露的方式。

前4次咨询中，咨询师发现来访者对长相有极高期待，按理她应是特别爱美的女孩，然而她每次都是穿着随意、素面朝天，咨询师想象如果她化点淡妆、穿着讲究点，理应是个漂亮的女孩。于是在第4 次咨询结束前，咨询师提出这个疑惑，她有些惊讶，表示完全没有意识到这一点，只是一味地想通过整容来让自己变美。第5 次咨询，她依然没有化妆，但衣服色彩亮丽些了，__还戴了一副耳环，咨询师表扬她看起来很精神，听到赞美后她没有言语反馈，而身体语言似乎表现出些许不自然。这次咨询中，她说这一周过得很郁闷，男友对自己关心点内心便很焦虑，觉得“不配他对自己这么好”，而同学关心自己一点就感到害怕，觉得“不值得她们对自己这么好”。来访者的“低自尊”导致情绪的困扰，因其自我功能还较脆弱，咨询师依然采取支持的方式给予共情。

咨询关系及处理：前几次咨询中，来访者表现出身体僵硬、低头、目光回避等非言语行为，这种紧张拘束是她将现实的人际状态投射在咨询关系中的体现。咨询师主要通过开放式提问、共情式倾听、反馈性陈述接纳来访者的问题和成长经历，并给予她积极的反馈，以提供镜像的功能。

2、第二阶段（第6 ～ 15 次咨询）

识别、命名、表达主要情感，分析主要的自尊调节方式、人际关系模式。

第5次咨询结束后，来访者脱落了。在12 月底校心理中心组织的心理普查中，她因普查分数偏高被选入心理回访，刚好被安排在咨询师的回访室中，她向咨询师解释因学习忙碌而中断了咨询，表示下学期想继续咨询并与咨询师商定咨询时间。从第6 次咨询开始，她每次出现都很准时，化着淡妆，穿着讲究，咨询师每次都对其外表给予及时且客观的肯定。这阶段会谈聚焦以下主题：

（1）主题一：整容及外表

第6次咨询，来访者表示已经没有整容执念了，认为“条件具备可以整，如果没有条件不整也行，但还是在乎自己的外表”。咨询师鼓励她通过化妆、服饰提升外在形象，她接纳了建议，在之后的几次咨询中她表示外在装扮的改变让自己收获了积极反馈。第9、10 次咨询，探讨“自信的来源”，咨询师让她逐步领悟自尊的建立不仅仅只有外表这一标准，鼓励其探索新的理想化目标。第13 次咨询，她说看到一女孩卖卵挣钱去整容的故事，几天后也突发有卖卵赚钱去整容的想法，而想法一出现内心便冒出了另一个理智的声音“怎么可以这么冲动，这样做绝对不可以”，她表示如果是上个学期刚刚来咨询的那个状态，或许真的就去卖卵了。第14 次咨询，她认为对外表的在乎占内心比重40%，外表已经不是生活中的唯一了。咨询师直接镜映她的长相，并澄清她总是用扭曲、不真实的内部自我意象和外在世界互动，咨询师作为一个理想化的客体逐步修正她的镜映。

（2）主题二：与男友的关系

她表示在感情中“不快乐”，男友总是拿她的外表开玩笑，尤其他喜欢上了那个比自己漂亮的女孩更让自己难过不堪。早年的成长经历让她逐渐潜意识地内化了“丑陋是一种耻辱”的__认知，男友对她长相的攻击再次让她的无意识情感——“羞耻感”被激活。咨询师通过解释让她理解在感情中的痛苦、长相上的纠结都与潜意识的羞耻感密不可分。第9 次咨询，她认为自己在感情中在“讨好”对方，感觉自己“一文不值”，咨询师对峙她的“一文不值”，以指出这种扭曲的自我认识，并用共情与心理教育激发她重新思考认识自我。第11 次咨询，她表示不知道喜欢对方什么，感情让她痛苦但又不愿放手，咨询师以揭露的方式让她关注情感中的深层次动机，通过解释让其了解到她期待通过男友这个客体来修正自己的镜映，并利用对方来调节自己脆弱的自尊。第13 次咨询，她表示自己并不喜欢男友，正在做分手的准备。第15 次咨询，她说已经正式和男友说分手了，但男友三番两次过来找她，感觉对方有些可怜。

（3）主题三：与同学的关系

第6次咨询，她说“没有朋友，感觉很孤独”，咨询师通过共情对其表示理解。第8 次咨询，她分析“人际状态不佳源自内心自卑，自卑导致在交往中有很多防备”，咨询师表扬她能逐渐进行自我觉察。第10 次咨询，来访者说很多同学说她高冷，但她认为其背后是“害怕被拒绝”，咨询师澄清并解释“被人拒绝”这种无意识期待影响到了她的人际状态。第11 次咨询，她说室友说自己的眼影画得不好，便不愿尝试化妆了，咨询师解释她以回避的方式来减轻羞愧、焦虑，而这种回避是早年母亲面对外婆攻击时的应对方式的重现，早年的关系模板隐藏在她的潜意识中并影响着后来的交往模式。咨询师试图帮助她重新思考解释他人行为和意图的方式，鼓励她以更具适应性的防御方式去替代人际中的回避和退缩。在咨询师的鼓励下，她表现出了前所未有的勇气：“家庭和早年经历确实对自己有很大影响，但我已经18 岁了，我应该去寻找问题的突破口，而不是局限在过去的影响之中。”第12 次咨询结束前，她表示咨询结束就主动约同学去吃饭。第13 次咨询，她说和一室友关系有了新的进展，甚至告诉了对方自己整过容，对方表现得很平静而不是惊讶，她告诉咨询师“之前自己对他人的预期想象可能是错误的”。

（4）主题四：学习及目标

第6次咨询，新学期转到了翻译专业，表示学习状态好了很多，能够坚持上课，不再逃课，只是学习动力还不够。第13 次咨询，她说看到一些师姐考上了重点高校的研究生，感觉自己也需要有更高的目标，咨询师及时给予鼓励。第14 次咨询，她表示在学习上很充实，很有成就感和喜悦感，准备做马来西亚的交换学习，尝试朝此方向努力。

咨询关系处理：这一阶段中，咨询师为来访者提供一种稳定且健康的关系，为其形成健康的关系模版提供基础。来访者因早年理想化客体的缺失，在咨询中倾向将咨询师理想化，咨询师利用这种理想化引导她意识到过去在面临自尊受损时的自我否定和自我贬低都是以消沉抑郁性的、不具适应性的方式来调节自尊，同时通过更为深入的关系为来访者提供一种自体客体功能以重建来访者的自尊，使她的自体感变得有生气。在双方共同探索的基础上，咨询师鼓励她形成理想化目标如提升学习能力、交往能力等，使其减少利用他人来促进自尊的渴求。同时将咨询关系当成一面镜子，咨询师带着兴趣去镜映她，修正其内在的自我意象，使之逐渐与真实的状态相呼应。

（二）督导情况

13次咨询结束后，咨询师就个案接受了团体督导。督导师对前面的工作及成效给予充分肯定，并建议在之后工作中咨询师应大胆表扬来访者的长相，给她提供更直接的镜映。

（三）咨询效果

咨询已进行15次，目前已取得了一定成效：来访者虽还是在意自己的外表，但强烈的整容意念已经消除；情感上，她逐步理解到可能只是期望利用对方来调节自己脆弱的自尊，并已经与男友提出分手；人际上，她加强交往中的主动性，与部分同学的关系有很大的改善；在大学生活中，她决定树立新的目标以重塑自尊。

五、讨论与总结

（一）对咨询目标成败的思考与分析

咨询目前取得成效的原因有以下两点：其一，来访者有强烈的求助意愿且具有一定的心理学头脑。随着咨询的深入，来访者理解到自己对外表的纠结受到了早年成长经历的影响，帮助她缓解了一定的症状。其二，与咨询师长期稳定的咨询关系给予了来访者抱持的力量。随着咨询的深入，她对咨询师理想化移情让她在与咨询师的关系中更加放松和自然，这对咨询的进展和效果都起到了至关重要的作用。

（二）对咨询过程的评价与反思

对来访者的无缘由脱落，咨询师倾向于将其理解为一种阻抗。脱落前的最后一次咨询，来访者表示“不值得别人对自己这么好”，她可能将这样的感受投射到了咨询关系中，她感受到了咨询师对她的共情与支持，可又感到自己不配，她的低自尊让她想远离。值得庆幸的是，机缘巧合又让来访者遇到咨询师，并继续保持咨询关系。

督导中，督导师与同行疑惑：“咨询师从未觉得来访者丑，为何未直接进行‘你一点都不丑’的镜映？”咨询师反思，咨询师在来访者构建的美丑框架内对其所投射出来的“丑”保持无意识的认同，且来访者向咨询师投射出一个低自尊的弱小形象，以致咨询师不敢轻易触碰其脆弱的“雷区”。不过，咨询师依然觉得，工作后期来访者自我功能逐渐恢复，此时大胆镜映长相会更妥当且有效果。

（三）借鉴及应用

该个案初期的沉默、中途脱落都可视为阻抗。部分咨询师可能认为，阻抗是咨询师应消灭的问题。然而，有研究发现个性化的阻抗往往是了解来访者的好途径。阻抗可以被用来进行工作，思考阻抗的缘由能够更好地共情来访者，必要时还可与其进行有关阻抗的探讨。

“好的来访者”对成功的咨询具有预测价值。一个成功的个案离不开咨询师所付出的努力，更离不开一位“好的来访者”。“好的来访者”应具有一定的心理学头脑，且有良好的心理觉察力和自我反思能力，而这些对一个成功的个案具有预测性价值。

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