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陈亮，王俊，吴卫兵，朱全，闻伟，许晶，何志诚，徐心峰，潘相龙

南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 胸外科（南京 210029）

通信作者：陈亮，Email：[email protected]

关键词：肺段切除术；三维计算机断层扫描支气管血管成像；肺段间交界；质量控制

引用本文：陈亮, 王俊, 吴卫兵, 朱全, 闻伟, 许晶, 何志诚, 徐心峰, 潘相龙. 胸腔镜精准肺段切除术技术流程和质量控制. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(1): 21-28. doi: 10.7507/1007-4848.201810065

摘要

胸腔镜肺段切除术是早期肺癌的重要治疗手段之一，精准的手术是肿瘤学疗效和肺功能保护的前提。精准肺段切除术的目标是在彻底切除病灶的同时最大程度地保留健康肺组织，“锥式肺段切除术”作为精准肺段切除术的代表术式，其理念是以病灶为中心结合患者的解剖特征制定个体化的手术方案，并且完全解剖性切除靶段，其核心技术包括三维 CT 支气管血管成像（3D-CTBA）手术路径规划、肺段间交界的精准界定和肺段间交界的解剖性分离。本文旨在探讨胸腔镜精准肺段切除术的技术流程和关键技术的质量控制，以期肺段切除术在肿瘤学根治和微创原则的指导下愈来愈规范。

正文

肺段切除术是将肺段作为解剖单位的切除方式。1939 年，Churchill 和 Belsey 首次报道[1]应用舌段切除术治疗肺结核和肺不张，其初衷为最大程度切除病灶和最大程度保留肺组织，这也是肺部疾病的手术原则。20 世纪初期肺段切除手术被广泛应用于肺结核、支气管扩张[2-3]。1973 年，Jensik [4]首次报道了采用肺段切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌可以取得类似于传统肺叶切除的术后疗效，肺段切除技术被逐步推广应用于早期肺癌的治疗。大量回顾性研究认为：肺段切除术治疗选择性早期肺癌，与肺叶切除术有类似的肿瘤学疗效，具有保护肺功能的优点，由于切缘宽度的优势，较楔形切除术有更好的肿瘤学疗效[5-9]。近十年来，随着低剂量螺旋 CT 的普及，肺部肿瘤的流行病学及治疗方式发生了较大的变化，早期肺癌患者和高龄肺癌患者日益增多[10]，相应的肺癌的外科治疗方法也在不同层面迅速发展。在手术路径方面，相较于既往传统开胸手术，90% 手术均在胸腔镜下完成；手术范围也上升到以平衡肿瘤学疗效和保护脏器功能及减少全身应激反应为目的的整体水平[11]；肺部手术单元日趋精细，江苏省人民医院胸外科在完成胸腔镜解剖学肺段、肺亚段切除术 1 000 余例的基础上，首次提出将肺亚段作为解剖单位的切除方式，即在保证肿瘤切缘基础上个体化设计最小化的肺段、亚段及联合亚段切除等方案，可为患者保留更多的肺组织，对妥协性切除和多原发肺癌患者尤为重要；此外，针对肺段切除和肺叶切除比较的 JCOG0802/WJOG4607L 研究也入组完毕，其肿瘤学和功能学结果呼之欲出[12]。但目前，中国国内开展肺段切除手术的各单位手术数量，手术方法和手术水平参差不齐。

肺段切除作为精准外科手术的代表术式之一，其原则是手术的彻底性和安全性，其目标是最大限度切除病变的同时尽可能保留健康肺组织，其基础是精准解剖，其临床实施需要通过规范的技术流程和严格的质量控制才能实现。需要注意的是保留更多肺组织是为了保留更多的肺功能，但两者是有区别的，因为保留的肺段能否发挥功能才是问题的关键。如果误断保留肺段的动脉、支气管和段间静脉或者保留肺段被大量压榨无法复张，那保留肺段无法发挥正常通气、换气功能。而且，非解剖性的肺段切除术类似楔形切除术，会导致靶段肺组织的残留，对于深部肺癌结节可能引起切缘不足，甚至无法达到 R0 切除，从而影响肿瘤学疗效。所以理想的肺段切除术为：确保肿瘤切缘最小化切除靶段，并且保留肺段完全发挥功能，这就需要实施精准的肺段切除术。

在精准肺段切除技术流程中，三维 CT 支气管血管成像（three dimensional-computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）技术可以重建肺血管、支气管和肺结节，辨认解剖变异和结节的解剖归属，针对肺段解剖复杂和肺结节位置多样的难题设计个体化的手术方案，在精准肺段切除术中具有至关重要的作用。由于所有肺段、亚段、次亚段均为不规则的锥形，我们提出“锥式肺段切除术”这一理念[13]。“锥式肺段切除术”作为精准手术的代表，其理念可应用至所有种类的肺段、亚段、联合亚段切除术：靶段依靠锥尖（段门）和非游离锥面（肺段间交界面）固定于肺叶内，将锥尖和非游离锥面自肺叶内分离出，即完整的靶段解剖性切除。按照锥式肺段切除术理论，精准肺段切除术是在精准设计个体化手术方案的基础上，进行精准的段门游离和肺段间交界面的分离，由以下序贯的技术流程组成：3D-CTBA 手术路径规划、肺段间交界的精准界定和肺段间交界的解剖性分离，每个技术流程均需严格的质量控制。本文旨在探讨胸腔镜肺段切除关键技术的质量控制标准及措施，以期肺段切除在肿瘤学根治和微创原则的指导下愈来愈规范。

1   肺段切除路径规划

精准肺段切除要求对肺部病灶的归属肺段精确定位，从而规划相应手术路径和切除范围。与肺叶的解剖结构相比，肺段及亚段作为更小的手术单元，其相应的支气管、血管变化繁复、因人而异，而目前对肺部支气管、血管的分布规律的统计基本都是建立在尸体解剖相关数据的基础之上的，虽然对优势分型有着较为详细的记录[14-15]，但随着胸腔镜肺段切除术技术的发展，对精准判别肺部解剖结构的需求愈加强烈，然而，在二维 CT 图像上辨认肺段、肺亚段的解剖不够精确，肺支气管、3D-CTBA 技术应运而生。对于拟行肺段或肺亚段切除的病例，应该在术前获取高质量的 CT 图像，导入 3D-CTBA 软件，调整成像参数后获得肺叶、段、亚段、次亚段的支气管、动脉和静脉的三维影像。目前有多种软件可三维重建肺血管支气管[16-17]。2013 年江苏省人民医院胸外科在国内率先将 3D-CTBA 应用于胸腔镜解剖性肺段、亚段及次亚段切除术[18]，并与东软公司合作，研发出具有自主知识产权的专业肺部成像软件 DeepInsight，可实现肺血管、支气管和肺结节的同期重建，工作效率高，重建准确率高。

1.1   术前规划

1.1.1   肺结节的肺段归属定位

首先结合二维图像和 3D-CTBA 影像判定解剖结构类型，有无变异、畸形。以病灶为中心，明确病灶的肺段、肺亚段归属。根据病灶与重建的肺段支气管、段间静脉、亚段间静脉之间的关系，追根索源，可以判断病灶处于哪一个肺段、肺亚段内或者哪些相邻的肺亚段之间，直观、准确地判断病灶的肺段归属。需要注意的是部分结节位于肺段的边缘，或是位于相邻肺段之间。按照肺段切除术治疗早期肺癌的切缘要求，我们将三维图像上肺结节与相关段间静脉最小距离小于等于结节最大径的结节定义为“肺段间结节（pulmonary intersegmental nodule）”，解剖性单肺段切除术往往无法保证肺段边缘或肺段间结节的切缘安全。

1.1.2   设计手术方式

根据病灶大小、位置、影像学诊断及可靠切缘确定手术方式。以肺亚段为基本手术单元，决定采取肺段切除、扩大肺段切除、肺单亚段切除、联合亚段切除等手术方式。根据现有研究，为确保肿瘤学疗效，恶性结节行肺段切除的切缘宽度（肿瘤距离切缘的最小距离）应≥2 cm 或结节直径[19-21]。判断结节位置与切缘时，首先考虑结节所在的肺亚段、肺段的位置，结合其与最邻近的肺亚段的段间静脉的关系，按照可靠的切缘宽度在重建图像上模拟肺段切除的范围，制定手术方案。对位于亚段中央，虚拟切缘未突破亚段边缘者，可行单亚段切除术，如结节位于亚段边缘，可行扩大亚段切除术，推荐行解剖性相邻双亚段切除术。

1.1.3   靶段血管、支气管的辨认

根据拟行的肺段切除方式，在 3D 图像上仔细观察靶段所属的动脉、支气管和静脉。肺段动脉变异较多，一个肺段可有一支或数支动脉供血，可以为跨段动脉，如右上肺后段动脉发自前段动脉；肺段支气管变异相对较少，是较为可靠的参照依据。肺门部动脉和支气管伴行关系往往不是很密切，很多解剖变异导致两者在段一级分支处并不伴行。在亚段级分支处，动脉和支气管伴行较为紧密，可以相互作为参照进行辨认。支气管成像不佳时，可以根据动脉走行估计支气管走行。肺段静脉的辨认注意区分段间静脉和段内静脉，对于肺段切除而言，段内静脉即亚段间静脉，肺段切除时需要保留段间静脉、切断段内静脉，亚段切除时需要保留亚段间静脉。

1.1.4   手术入路选择和顺序安排

在缺乏 3D 导航的肺段和亚段切除术中，为仔细辨认靶段血管、支气管，往往需要对肺门部进行广泛的游离，将靶段和保留段的血管、支气管骨骼化以利于辨认。而在 3D-CTBA 重建后，在 3D 图像上即可寻找与靶段相关的浅表解剖结构作为手术入路的参照点，这些解剖标志往往位于胸膜下，可以避免过多的游离解剖。在 3D 图像上按照由浅入深的原则设计手术切除的先后顺序，或静脉→动脉→支气管，或动脉→支气管→静脉等顺序。选择合适的手术入路，设计操作顺序，可减少对保留肺段的解剖分离，避免肺门和段门支气管动脉和神经不必要的损伤，提高手术的精确性和手术效果。

1.2   术中导航段门结构分离

1.2.1   3D图像实时参考

术中将载有 3D 图像的显示屏置于术者易于观察的位置，最好与腔镜显示屏并列，或将 3D 图像置入腔镜显示屏“画中画”模式。根据手术进程将 3D 图像旋转调整至与实际操作相应的角度，两者反复对比，实现虚拟和现实解剖结构的一一对应，指导对于靶段支气管、动脉、段间静脉及段内静脉的精细解剖、判断和处理，进而达到精准切除。目前虚拟现实（virtual reality，VR）、混合现实（mix reality、MR）技术已经进入医疗领域，正在积极探索应用，将能更好地进行精准手术导航[22-23]。

1.2.2   虚拟和现实解剖结构的匹配辨认

根据 3D 图像上解剖标志的走行及其与毗邻浅表解剖结构的位置关系，在实际操作中辨认出该解剖标志。以该标志作为手术入路的起点，将其仔细分离并逐渐扩大分离范围，将分离出的解剖结构与 3D 图像进行对比匹配，判定其前、后、左、右、上、下空间位置毗邻关系是否一致，走行方向是否一致，从而避免靶段解剖结构的残留或保留肺段解剖结构的误断。需要注意的是，由于 CT 原始数据质量的差异和重建软件的局限性，会出现“重建缺失”和“动静脉混淆”的现象，实际操作中会出现无法匹配的解剖结构，此时需要重新分析 3D 图像，根据肺段动脉与支气管伴行的解剖学原理，在实际解剖中仔细观察，重新匹配。通常情况下，良好的重建图像中虚拟解剖结构和实际的解剖结构是完全对应的，如发现实际分离的解剖结构与 3D 图像上的解剖结构有明显的偏差，应警惕手术入路选择有误。

1.2.3   段门分离精准程度评估

按照术前设计的切除顺序，由浅入深依次分离切断相应的段门解剖结构。段门分离后，观察靶段解剖结构残端和保留段解剖结构，并与 3D 图像进行比较，判定是否和模拟手术一致，观察有无误断或漏断的解剖结构。解剖结构的误断和漏断将影响肺段间交界面的精准界定，发现漏断的需要切断，误断相邻段主要的血管或支气管时需要更改手术方案。

2   肺段间交界的精准界定

段间平面的辨认是肺段切除术的关键之一。良好的段间平面呈现可以为精确肺段段间裁剪提供指引。肺段间隔由相邻肺段的肺泡壁和其间的纤维结缔组织共同组成的，在容纳段间静脉、神经和淋巴管的同时起到分隔了相邻肺段的作用，但是由于其外观上没有形成类似于水平裂和斜裂一样较深的裂纹，故正常状态下段间间隔无法呈现[24]。目前临床尚可通过多种方法使靶段和相邻肺段出现差异性的改变，如几何形状、颜色等，在靶段和相邻段之间呈现明显的交界线，客观准确地反映肺段间交界。现有各种界定方法各有优缺点，术者应根据操作习惯和医疗条件来选择合适的方法，原则是在精准界定的前提下，使用简单安全的方法。

2.1   差异性显色法

通过气道或血流，利用染色剂使靶段和相邻段差异性染色，出现明显的色差边界，由此界定肺段间交界。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是目前较为常用的染色剂，有正染法和反染法。（1）正染法 在靶段动脉或支气管远侧残端注入 ICG 或美兰，将靶段染色，其中经支气管注射 ICG 不仅可以识别肺表面的节段间平面，还可以识别实质内段间界面[25-26]。但胸腔镜微创途径下该操作较为复杂，特别是在多亚段联合切除时尤为繁琐。（2）反染法 术中切断靶段动脉、支气管后，在外周静脉注入 ICG，由于靶段已无动脉灌注，ICG 不能进入靶段，利用荧光或红外胸腔镜观察，除靶段外，胸腔内其他组织器官均染成绿色[27]。该方法优点在于肺在膨胀或萎陷状态下色差交界都可即时显现，外周静脉注射 ICG 较为简单。但该方法必须在荧光或红外胸腔镜下观察，而这些设备价格昂贵且并未普及；此外该方法染色时间较短，数分钟之内必须而且只能在肺表面做标记，而在分离肺实质的段间交界时无任何保证[28]。此外，利用段间温度差通过手持式红外温度仪显示色差判别段间平面的动物实验也有报道[29]，该类方法的准确性有待验证。

2.2   差异性通气方法

2.2.1   传统膨胀萎陷法

在 20 世纪初，肺段切除术广泛应用于治疗结核、支扩时，段间平面的辨认主要依赖于膨胀萎陷界限和段间静脉的指引，其膨胀萎陷的依据认为在靶段支气管切断后对全肺通气，靶段会保持塌陷状态，而余肺则保持膨胀状态，从而形成段间界面，沿此界面进行解剖即可达到切除靶段的目的[1]。直到 20 世纪后期，大多外科教科书还在采用这一方法[30-31]。然而这一方法并不精确，1931 年 Van Allen 报道了肺侧枝通气的存在，并指出这种形式的通气存在同一肺叶的不同小叶之间，而不同肺叶之间的肺小叶之间没有这样的通气，其机制与肺泡壁间的弥散以及肺泡壁间的微小开口即 Kohn 孔相关[32]。关于 Kohn 孔的争论一致存在，有研究认为这是相关组织学准备过程组织固定或者病变的产物，而电镜下研究表明 Kohn 孔是一种正常的生理结构[33]。以上机制导致使用传统膨胀萎陷方法膨胀余肺时，相邻肺段的气体会弥散至靶段，靶段也会随之膨胀，有时甚至靶段比保留段膨胀得更快，此时就很难精确判断肺段间交界。

2.2.2   靶段支气管通气膨胀法

2003 年 Matsuoka 等[34]报道支气管镜喷射通气法精准界定肺段间交界。术中双腔气管插管，应用纤维支气管镜插入靶段支气管，喷射通气膨胀靶段，相邻段保持萎陷，出现清晰的膨胀萎陷交界线。该方法应用过程中必须控制好喷射通气的压力和频率，否则可能出现靶段膨胀不全或者膨胀过度。操作者必须有熟练的支气管镜操作技术，在支气管变异情况下准确找到靶段支气管有难度，此外该方法也不适合于亚段和多亚段联合切除术。此外有报道利用蝴蝶针特异针对靶段充气的方法[35]，但该方法存在气栓等严重并发症隐患[36]。

2.2.3   改良膨胀萎陷法

Kohn 孔的存在使得靶段支气管阻断后膨胀全肺时靶段仍能膨胀，而随后在术侧肺气道开放的状态下，靶段肺可以保持膨胀而余肺塌陷，进而段间界面得以清晰呈现，该过程完全颠覆了传统操作方法。Tsubota[37] 于 2000 年最早报道了该方法在手术中的应用，Oizumi 等[38]在 2014 年报道了在 Tsubota 方法基础上采用渔夫结阻断靶段支气管后膨胀全肺，继而单肺通气使得靶段保持膨胀，余肺塌陷的方法。

2013 年起江苏省人民医院采用“改良膨胀萎陷法”精准界定肺段间交界，改进膨胀萎陷操作流程，呈现出的膨胀萎陷交界线清晰可辨，具有准确、安全、简单、重复性好、无并发症等优点，可应用于所有种类的肺段切除术，包括次亚段、亚段、组合亚段切除术等[39]。该方法的原理是保留肺的气道与大气相通、肺的弹性回缩以及保留肺段内的气血交换使保留肺段塌陷，而靶段肺内气体则缺乏上述机制，且此时的 Kohn 孔不开放导致了靶段肺的持续膨胀状态。该方法具体流程如下：（1）在健侧肺单肺通气状态下，3D 导航引导精确切断靶段动脉和支气管后，麻醉师手控双肺通气，气道压 20 cm H2O，至术侧肺完全膨胀，随后恢复健侧单肺通气；（2）待保留肺段完全萎陷呈暗红色，靶段保持部分膨胀呈粉红色，在胸膜上出现清晰可辨的膨胀萎陷交界线，即为靶段和相邻肺段在胸膜上的段间交界线，而在肺实质内则是膨胀萎陷交界面。

使用改良膨胀萎陷法的质量控制标准具体如下：（1）双腔气管插管位置在整个手术过程中必须准确，避免气管插管的移位；（2）必须精准确定靶段的解剖结构，误断邻近段的支气管和血管均会导致膨胀萎陷界面的偏移或模糊；（3）在靶段解剖结构离断结束后，纯氧 15～20 cm H2O 压力膨肺，避免气压伤的同时力求使得全肺完全膨胀，否则未膨胀的肺会对段间平面产生干扰，膨肺期间注意患者血压变化；（4）膨胀完全后单肺通气，可经吸痰管对术侧肺气道进行吸引加速肺的塌陷；（5）等待过程中尽量避免任何手术器械对靶段肺表面的压迫，否则人为压迫界印迹会干扰膨胀萎陷界面的辨识；（6）在肺功能良好患者，膨胀萎陷法段间平面呈现的时间一般为 10～15 min，等待时间过短会导致段间界面不能清晰呈现，而过度延长等待时间会导致膨胀萎陷界面向靶段内退缩；（7）对一侧肺同时行两个或者两个以上肺段切除时，可通过一次膨胀萎陷过程完成各个靶段段平面的显露；（8）对广泛胸膜粘连，肺气肿、肺间质纤维化患者膨胀萎陷法效果不佳，应结合其他方法辨识段间平面[40]。

3   肺段间交界的解剖性分离

精准的段间平面分离是解剖性肺段切除术的另一关键核心技术，也是难度最大的一个环节，其目标在于：（1）保证充分的切缘；（2）尽量保留余肺的生理形态和功能；（3）减少裁剪过程导致的出血、漏气等并发症。段间界面的分离随手术病种、手术器械的变化呈现较为明显的时代特征，目前有多种肺段间交界的分离方法，术者往往根据自己的经验随机选择分离方法，其结果也不尽相同。

3.1   钝性剥离

肺段切除术开展的早期阶段均为开放手术，开展的手术方式也较为简单，肺段间交界的分离方法均为钝性剥离[41]。切断靶段动脉和支气管后，用组织钳夹紧支气管远侧残端，一手用力握住，另一手以干纱布抵住肺门区域，两手配合反向用力，沿段间静脉将靶段向外翻转剥离，或用手指在交界面钝性剥离。钝性剥离属解剖性分离，其并发症较多，常见的并发症为创面渗血和漏气，持久漏气的发生率在 10% 左右[42]，术后大量漏气有时需要二次手术切除余肺。随着胸腔镜微创手术的普及，用双手钝性剥离肺段间交界面的方法已较少被采用。

3.2   直线切割缝合器分离

随着医用器械的迅速发展，直线切割缝合器在肺切除手术中被广泛应用，应用直线切割缝合器沿肺段间交界可同步完成缝合、切割过程，不同长度和不同钉腿高度的钉匣使得切割更加精确可靠。该方法显著提高了手术效率，对于严重肺气肿患者还可以配合管状聚乙醇酸网（Neoveil）使用，大大降低了术后漏气、出血、胸腔感染等并发症发生率。但全直线切割缝合器分离属于非解剖性分离方法，其最大的缺陷为切缘肺组织的过度压榨，在切割缝合过程中原本宽广的肺段间交界面被压榨成线形，相邻肺段切缘的肺组织难以复张，术后早期 CT 复查可见肺门部大片实变肺组织。此外，位于交界面的段间静脉往往被切断或被压迫，导致相邻肺段的静脉回流受影响。以上因素对相邻肺段通气血流的影响最终会影响余肺功能，虽然有报道显示术后余肺的代偿性复张可弥补这部分肺容量的缺失[43]，但完全直线切割缝合器分离的方法不符合精准肺段切除术最大程度保留余肺肺功能的目标。值得注意的是，对于肺实质深部的肺癌结节，类似于楔形切除术的全缝合器分离法可能会导致切缘不足。

3.3   全能量设备分离

切断靶段动脉和支气管后，在肺段间交界沿段间静脉，利用电刀、超声刀或者双极电凝器械全程锐性分离肺段间交界面，可实现完全解剖性分离肺段间交界面，此方法利于保留段间静脉，相邻肺段复张良好，是较为理想的手术方式。关于能量器械和切割缝合器在段平面分离中的应用效果比较，目前较为一致的观点是能量器械能够降低手术费用，但术后漏气的发生率高于切割缝合器[44-45]。也有研究报道使用电刀和切割缝合器在术后并发症以及肺功能无差异[46-47]。对于术中能量设备分离所致的漏气，量较少时可在分离的肺段间交界创面覆盖聚乙醇酸网，并喷洒生物蛋白胶，而大量漏气可能为末梢的细支气管破裂，必须仔细缝合。但即使对创面进行覆盖处理，漏气还是难免，Saito 等[48]报道持久漏气（漏气持续一周以上）发生率为 8.7%（4/46），迟发性气胸发生率为 10.9%（5/46），建议将创面边缘的脏层胸膜连续缝合，避免创面裸露可极大地减少漏气并发症。全能量设备分离还可引起迟发性肺泡胸膜瘘[49]，原因为能量设备致使创面凝固性坏死，延迟创面的愈合。

3.4   锐性分离结合缝合器分离

肺段段间连接组织从段门向外周呈现逐步减少的特征，至外周 1/4～1/3 处肺泡间交通密集[15]。而根据肺段的位置、几何形态以及肺段组合为肺叶的解剖特征，段间平面可分为简单型和复杂型[50]，如背段、基底段、固有段、舌段和邻近肺段之间的段间平面都属于简单型，而其他具有超过两个非平面型段间平面的则属于复杂型。显然，对于简单型和复杂型段间界面采用一成不变的裁剪方法是不合适的，根据段间平面的特征采取个体化的裁剪方法具有临床实际意义。

为实现解剖性分离肺段间交界，同时解决漏气并发症、相邻肺段过度皱缩的问题，江苏省人民医院在上述解剖学特点基础上探索应用锐性分离结合缝合器分离肺段间交界面的方法[51]，并将之命名为“stapler tailoring”法，即缝合器裁剪法，其中“开门技术”（“gate”opening technique）、“工作面拓展”（work-plane extending technique） 和“段间边缘肺组织适形裁剪”（stapler tailoring technique） 为该方法的关键步骤，具体方法如下：（1）准确切断靶段动脉、支气管后，改良膨胀萎陷法精准界定肺段间交界，待清晰的胸膜交界线出现后，将段间静脉和膨胀萎陷交界面确定为肺段间交界面的标志，进行分离。（2）牵拉、提起靶段远侧支气管、动脉断端（锥尖），沿段间静脉由段门向远端解剖分离膨胀萎陷交界面（非游离锥面），采用电钩、超声刀或剪刀锐性分离拓展“工作面”。无段间静脉标志时（如右上肺后段、左上肺尖后段、下肺基底段切除），单纯按照膨胀萎陷交界平面分离，沿途切断进入膨胀肺组织内的段内静脉。（3）当肺段间交界锐性分离至肺实质的外 1/3、所剩段间肺组织厚度在 1～2 cm（半膨胀状态）时，使用直线切割闭合器沿外周较薄的段间界面调整裁剪方向和角度，最大程度降低边缘压榨和卷曲，完整分离剩余的段间肺组织。（4）在靶段比较容易游离，具有较为平直的段间交界面时，上述步骤即可顺利分离靶段（如 LS4+5、S6 切除术）；而对于靶段被相邻肺段包绕（如 RS1、RS2b+S3a 切除术），段间交界面形状复杂，曲度较大，胸膜交界线的弧度较大时，可采用“开门技术”。（5）“开门技术”：充分分离拓展肺实质中央区域的肺段间交界面，不过多分离段门两侧的外周的肺段间交界面，此时形成一个外口小，中央宽广的“工作面”，利用直线切割闭合器的砧板插入段门的内侧，钉仓则位于肺表面的外侧段间界面，夹闭后击发打开两侧的段间界面实质，此步骤可缓解剩余交界线的弧度，使得段平面裁剪得更为舒展。（6）段门两侧的段间交界面被“开门”后，如剩余的段间肺组织依然很厚，可继续向远端分离拓展“工作面”，如剩余交界线的弧度依然很大，可继续“开门”，一直分离至肺实质的外 1/3，使用缝合器适形裁剪剩余的段间肺组织。（7）胸腔注入温灭菌水，双肺通气测漏，气道压 15～20 cm H2O，少量漏气时创面覆盖聚乙醇酸网，喷洒生物蛋白胶。较大的漏气处先予仔细缝合，再进行创面覆盖处理。

采用锐性分离结合缝合器切割分离肺段间交界，术中以段间静脉和膨胀萎陷交界为指导，并且保留段间静脉，接近完全解剖性分离肺段间交界。该方法充分发挥锐性分离和缝合器分离的优点，而又避免两者的缺点，肺段间交界面的肺实质中央区域采用锐性分离，外周 1/3 肺实质段间气道交通丰富，不强行锐性分离，使用缝合器切割有效减少了术后漏气并发症。“开门技术”对靶段被相邻肺段包绕的肺段、亚段切除术有优势，包绕的范围越广泛 ，“开门技术”的价值越大。这类肺段间交界面形状复杂、曲度大，靶段深陷于相邻段之间，段门狭小，如果不开门，直接用缝合器切割，很难将靶段完整切除，不可避免导致相邻肺段大面积压榨，而且不能保证安全切缘。开门后所形成的缝合器切割线往往呈豁口对向段门的“U”字型或“π”型，成形后的肺段间交界面较为舒展，余肺膨胀后基本恢复原始几何形态，对保留肺段的通气和血流影响较小。

通过一系列规范的技术流程和严格的质量控制，可实施精准的肺段切除术，实现最大程度切除病灶，最大程度保留肺组织，使保留肺段保持正常的通气血流而发挥功能，并且减少并发症和确保肿瘤学疗效。精准肺段切除的质量控制依赖于上述各项技术的合理选择和相关细节的落实，期待本文为胸腔镜精准肺段切除提供同质化的技术质量控制标准和措施，进而为中国胸外科质量控制提供翔实可靠的数据。

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