姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

禄丰县彩云中心卫生院

病 史 记 录

姓名：ⅩⅩ

性别：ⅩⅩ

年龄：ⅩⅩ

婚姻：ⅩⅩ

职业：ⅩⅩ

民族：汉族 出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-03-01，09：00 记录日期： 2012-03-01，14：30

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。

现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体 格 检 查

T 36.8℃ P80次分 R 25次/分 Bp 128/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运

1

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅 助 检 查

X线胸片(2012-03-01)：慢支，肺气肿，

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78

2012-03-01，09：00 首次病程记录

患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5

2

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

年，加重7天”入院于2012-03-01，09：00。

病例特点：

1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，且伴有气急。7天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。

2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

3、体检：T 36.8℃，P 80次分，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

4、辅助检查：X线胸片2012-03-01)：慢支，肺气肿。血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78

初步诊断：

慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺气肿

冠状动粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

诊断依据：

1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合X线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。

2、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。X线胸片提示肺气肿。

3、以上符合慢性肺病诊断。近10天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。

鉴别诊断

1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。

2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。

3

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线，可与肺结核鉴别。

4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺癌鉴别。

5、患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史，X线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。

6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部叩诊非鼓音，结合X线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。

诊疗计划：

1、低流量持续吸氧

2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。

3、活血化瘀，营养心肌。

4、完善各项等辅助检查。

2012-03-02 10：00 袁新华主任医师查房

袁新华主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺底少量细湿罗音。心率75次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。袁新华主任医师发作分析该病特点如下：每年 反复咳嗽、咯痰发作达20年，无结核、风心等慢性心肺疾病依据，有逐年加重的气短等肺功能减退症状及肺气肿体征，无右心功能不全的表现，结合ECG、X线，符合“慢支、肺气肿”特点。患者年老，须防止发展为肺源性心脏病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治疗上袁新华主任医师同意本方案，嘱患者卧床静休，患者年老，宜多观。

2012-03-03 09:00 袁嘉潞副主任医师查房

患者诉仍咳嗽，痰少，不易咳出，气急有所好转，无血痰，无发热，无心前区疼痛，无双下肢水肿，无端坐呼吸，纳尚可，夜眠欠佳，二便正常。查体：神清，Bp 125/75mmHg， 双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及湿罗音。心率74次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，双下肢不肿，四肢肌力肌张力正常。袁嘉潞副主任医师查房看过病人后分析：患者年老，根据病史，结合临床症状及辅检，诊断明确，患者经吸氧、抗感染、对症处理等治疗后，病情有所好转，目前患者暂无肺源性心脏病诊断依据，但患者年老，长期肺动脉高压易引起右心病变，引发全心功能不全，治疗上袁嘉潞副主任医师同意原方案，嘱患者多饮水，予拍背以利咳痰，多观变化。

2012-03-06 09:00

患者咳嗽咳痰有所好转，仍气急，以活动后明显，无发热，无双下肢水肿，无胸闷心悸，纳可，夜眠尚可，大小便正常。双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及散在湿罗音，心率

4

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

70次/分，听诊偶闻早搏，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗同前，多观变化。

2012-03-07 09:00

患者病情气急好转明显，夜间仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，无其它不适，查体：T 36.8℃，Bp 125/70mmHg，双肺底闻及湿罗音，双肺上部闻及少量哮鸣音，心率78次/分，偶闻早搏，腹部无压痛，双下肺不肿。患者气急好转，停用氨茶碱，其余治疗同前，续观。

2012-03-10 09:30 袁嘉潞副主任医师查房

患者今自诉胸闷又有反复发作，无胸痛，余症状较前有所改善。今查心电图：窦性心律。今袁嘉潞副主任医师查房，看过病人，结合病史，认为患者胸闷系冠心病所致，今治疗上，袁嘉潞副主任医师嘱咐，加用阿司匹林片75mg口服，每日一次，加用丹参酮补液组静脉滴注，加用单硝酸异山梨酯片5mg立即口服，余治疗方案同前不变，继续观察患者病情变化。

2012-03-12 09:00

患者胸闷有所好转，平卧时无明显气急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。纳可，夜眠尚可，二便正常。查体：神清，双肺底闻及散在湿罗音，心率73次/分，律尚齐，腹部无异征，双下肢不肿。患者病情稳定，今治疗不变，续观变化。

2012-03-13 09:00

患者胸闷改善，静休中无明显气急，偶咳，痰少，不易咳出，纳可，夜眠尚安，大小便正常。查体：Bp 122/74mmHg，神清，双肺闻及散在湿罗音，心律尚齐，腹平，双下肢不肿，患者治疗同前，续观。

2012-03-14 08:00

患者静休时无明显胸闷、气急，偶咳，无痰，胃纳可，夜眠安，二便正常。查体：神清，精神尚可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗不变，续观。

2012-03-15

患者无明显胸闷、气急，无明显咳嗽，无痰，纳可，二便正常。查体：神清，精神可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率72次/分，未闻及早搏，腹平，双下肢不肿，患者今要求出院，故予好转出院，嘱其随诊。

5

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

入 院 记 录

姓名：ⅩⅩ

性别：ⅩⅩ

年龄：ⅩⅩ岁

婚姻：ⅩⅩ

职业：ⅩⅩ

民族：汉族

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天

现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体 格 检 查

T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg

发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿 大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm， 1 出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 入院日期： 2011-02-24，15：30 记录日期： 2011-02-24，17：30

搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

入 院 记 录

科室：内 1 病区：3 床号： 住院号： 未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅 助 检 查

血常规（2011-02-24）：白血球5..52×10/L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130×10/L。 X线胸片（2011-2-24）：右中肺感染、支气管炎。

初步诊断：右中肺炎

急性气管-支气管炎

2型糖尿病

99

2

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

入 院 记 录

2011-02-24，15：30 首次病程记录

患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2011-02-24，15：30入院。病例特点：

1、患者为老年女性，急性起病。

2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

4、查体：T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

5、辅助检查：

血常规：白血球5..52×10/L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130×10/L。

X线胸片：右中肺感染、支气管炎。

初步诊断：

3 99

1、右中肺炎

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

入 院 记 录

科室：内 1 病区：3 床号： 住院号：

2、急性气管-支气管炎

3、2型糖尿病

诊断依据：

1、发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。

2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。

3、X线胸片：右中肺感染、支气管炎。

鉴别诊断：

1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。

2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。

3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。

4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。

5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。

诊疗计划：

1、 一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；糖尿病饮食、监测并控制血糖，注意补充足够蛋白质、

维生素、能量等

2、抗感染治疗。

3、对症处理。

4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。 医师：

2011-2-25 08:00 业务院长徐辉主治医生查房

听取病史汇报，作补充问诊和体检后，徐院长分析该病病史特点：1、发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X线胸片（中医院2012-2-24）：右中肺感染、支气管炎。4、空腹血糖：15.26mol/l。故诊断：1、右中肺炎2、急性气管-支气管炎3、2型糖尿病诊断成立，继续按原方案治疗，密切关注患者病情 4

变化。 医师：

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

入 院 记 录

2011-2-26 08:00

患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:36.8度bp120/80毫米汞科室：内 1 病区：3 床号： 住院号：

柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余査无特殊今治疗继续。 医师： 2011-02-29 08：00

患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院 医师

5

姓名孙成英性别女年龄61民族汉族婚姻已婚职业农民主诉咳嗽咳痰5天病区出生地住址入院日期记录日期内科病区贵州赫章赫章县古基乡元宝村后湾组20xx0901110020xx11150758病史陈述者患者本人现病史五天...

患者自19xx年起每遇发作持续710天经四环素枸橼酸维静宁咳必清等药治疗即可好转每年发作23次多在秋末冬初时工作生活不受影响19xx年以来咳嗽咯痰加重早晚尤剧有时伴气短每日痰量约1020ml为白色泡沫样需青霉素...

赫章县古基乡卫生院入院记录姓名丁彩英性别女年龄79岁民族汉婚姻已婚现住地址古基乡古基村着多沟组职业农民入院日期20xx08090800记录日期20xx08090800病史叙述者患者本人主诉反复咳嗽咳痰20年复发...

主诉:咳喘加重4天现病史:患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热…

湘阴县XXXXXXX医院入院记录科床位住院号姓名性别年龄婚况民族职业住址入院日期病史采集日期病史陈述者病史叙述者患儿母亲主诉咳嗽喘息1天现病史患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽阵发性非痉挛性咳少许痰伴喘...

住院病历姓名王建国工作地址莲峰镇蒲河村一社33号性别男性家庭住址莲峰镇蒲河村一社33号民族汉入院日期20xx03271020Am年龄60岁记录日期20xx03271020Am婚否已婚病史陈述者患者职业农民可靠程...

病案记录呼吸内科28床号病案记录

成都高新平康医院入院记录姓名XXX性别男年龄64岁民族汉婚姻已婚籍贯高新区XXXX路300号职业退休机修工入院日期20xx2161700记录日期20xx2161730病史叙述者患者本人主诉反复咳嗽咳痰20年复发...

姓名性别年龄床号住院号合作医疗号xxxxxx中心卫生院病史记录姓名性别年龄婚姻职业民族汉族出生地住址病史陈述者患者本人可靠程度供参考入院日期20xx03010900记录日期20xx03011430主诉反复咳嗽咳...

姓名性别年龄婚姻xxx女73岁丧偶职业工作单位住址无无Xxx20xx年01月17日1030供史者患者关系本人出生地址云南省个旧市入院日期民族汉族记录日期20xx年01月17日2000主诉间断腹胀腹痛4年余再发7...

姓名王森科室内科床位03病案号20xx008住院病历姓名王森家庭住址新坝乡六洋村四社性别男病史陈述者本人年龄35岁可靠程度可靠婚否已婚入院时间20xx0225民族汉族病史采集时间20xx0225职业农民病史记录...

xxx医院病历纸科别内科姓名xxx性别女性年龄88岁婚姻已婚籍贯江苏xx民族汉族病室床号16床职业务农工作单位无现住址xxxxx门诊号住院号14120xx006入院日期20xx12021022记录日期20xx1...

慢性支气管炎病历（11篇）