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作者：司徒阳明

来源：健识局（ID：jianshiju01）

全文1692字，4分钟了解氟喹诺酮类药品需慎用

氟喹诺酮类药品市场将面临滑铁卢？

近日，国家食药监总局(CFDA)发布了《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告(2017年第79号)》。

对全身用氟喹诺酮类药品说明书增加黑框警告，并在【适应症】、【不良反应】、【注意事项】等处进行了多项修订。其中，“不良反应”项增加严重和其他重要的不良反应等有11项之多。

有分析人士指出，黑框警告一般放在说明书开头，虽非禁止用药，但却能直接影响医生用药。

2013年6月，FDA对羟乙基淀粉(HES)发布黑框警告， 2014年2月，CFDA跟进了此监管措施。但是对销售额的影响立竿见影。据米内网的统计，2013年当年羟乙基淀粉的销售就跌出了血液与造血系统药物的前10名。

警告级别不断提升

CFDA资料显示，从2003年开始，CFDA就开始发布关于氟喹诺酮类药物使用的风险警示，并通过多期《药品不良反应信息通报》警示过氟喹诺酮类药品的严重不良反应。2011年，CFDA发布第35期药品不良反应信息通报，标题为《关注喹诺酮类药品的不良反应》，到了2013年，CFDA发布第58期药品不良反应通报时，其用词就变成“严重不良反应”。现在，对该药物警戒级别到了最高——黑框警告。

CFDA的公告显示，针对全身用氟喹诺酮类药品增加黑框警告的主要内容有

警告：严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。

• 使用氟喹诺酮类药品(包括XXXX)，已有报告同时发生致残和潜在的不可逆转的严重不良反应(参见【注意事项】)，包括：

o 肌腱炎和肌腱断裂(参见【注意事项】)

o 周围神经病变(参见【注意事项】)

o 中枢神经系统的影响(参见【注意事项】)

当发生这些严重不良反应(参见【注意事项】)，应立即停用XXXX并避免使用氟喹诺酮类药品。

• 氟喹诺酮类药品可能会加剧重症肌无力患者的肌无力症状。已知有重症肌无力病史的患者应避免使用XXXX(参见【注意事项】)。

• 由于使用氟喹诺酮类药品(包括XXXX)已有报道发生严重不良反应(参见【注意事项】)，对于属于下列适应症的患者，应在没有其他药品治疗时方可使用XXXX：

o 急性细菌性鼻窦炎(参见【适应症】和【用法用量】)

o 慢性支气管炎急性发作(参见【适应症】和【用法用量】)

o 单纯性尿路感染(参见【适应症】和【用法用量】)

o 急性非复杂性膀胱炎(参见【适应症】和【用法用量】)

拜耳要哭了

根据CFDA在公告后的附件，健识君发现此次需要修改说明书的药品共计124个，其中有下面3个外资品种：

从上图可以看出，受此次黑框警告事件影响最大的就是拜耳了，涉及两个品种，盐酸莫西沙星(拜复乐)和乳酸环丙沙星氯化钠(西普乐)。

拜复乐是拜耳旗下的明星产品，其在抗感染用药领域销售排名十分靠前。公开资料显示，莫西沙星于2002年获批进入中国市场。作为最先进的喹诺酮药物，借助抗生素市场的快速发展，莫西沙星上市后成为增速最快的抗生素用药之一。

尽管限抗的政策一度降低了莫西沙星的销量，但米内网统计显示，2014年莫西沙星逆势增长，样本医院销售额达到6.49亿元，同比增长17%，其近五年复合增长率则为8%。

而据中国药学会科技开发中心统计的样本医院全国药品采购排行榜，在全身用抗感染药品采购额排行中，拜复乐的市场排名、市场份额和增长率如下：

以2016年计算，据米内网的统计，2016年，公立医院市场规模为10240亿。据药学会科技开发中心统计的数据，全身抗感染用药占公立医院用药的比例为16.5%，即1689.6亿，拜复乐占0.40%，那么，在样本医院中市场规模为6.75亿，和2014年相比进一步增加。

米内网表示，目前样本医院莫西沙星绝大部分市场份额被“拜复乐”占据。由于莫西沙星市场容量巨大，药企仿制热情高涨，目前CDE正在审评的莫西沙星达到162件，有超过50家企业正在仿制。

至于其他品种的销售情况，乳酸环丙沙星氯化钠注射液是较受关注的品种。湖北省基本药物采购中心披露的基药销售情况显示，乳酸环丙沙星氯化钠注射液的销售在基层表现良好。

据统计，2016年1-9月，湖北省基药采购和配送总额排名中，乳酸环丙沙星氯化钠注射液排名第二，采购金额达6721.45万，折合每月746.83万。据新康界的统计，在湖北省等级医院销售排名前100品种中，乳酸环丙沙星氯化钠注射液的2016年销售为1.37亿，排第50名。可见，这款药物无论在基层还是等级医院都有较大的市场。

附：全身用氟喹诺酮类药品品种目录

附：氟喹诺酮类药品11种不良反应

1、致残和潜在不可逆转的严重不良反应

使用喹诺酮，可在同一患者的身体不同器官系统同时发生致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，通常包括：肌腱炎，肌腱断裂，关节痛，肌痛，周围神经病变和中枢神经系统反应(幻觉，焦虑，抑郁，失眠，严重头痛和错乱)。

这些不良反应可发生在用药后数小时至数周，任何年龄段的患者，之前没有相关风险因素，均有报告发生这些不良反应。

2、肌腱病和肌腱断裂

氟喹诺酮类药品，会使所有年龄段患者的肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。这种不良反应最常发生在跟腱，跟腱断裂可能需要手术修复。也有报告在肩、手部、肱二头肌、拇指和其他肌腱点出现肌腱炎和肌腱断裂。

肌腱炎和肌腱断裂可发生在开始用药后数小时或数天，或结束治疗后几个月。肌腱炎和肌腱断裂可双侧发生。这种风险在60岁以上老年患者，服用皮质类固醇药品患者及肾脏、心脏或肺移植手术的患者中进一步增加。

可独立增加肌腱断裂风险的因素包括：剧烈的体力活动，肾功能衰竭以及以前的肌腱疾病，如类风湿关节炎。肌腱炎和肌腱断裂也发生在没有上述风险因素的使用氟喹诺酮类药品的患者中。

肌腱断裂可发生在治疗过程中或治疗结束后;也有报告在治疗结束数月后发生肌腱断裂。在患者发生肌腱疼痛、肿胀、炎症或断裂后，应停止使用本品。在出现肌腱炎或肌腱断裂的迹象后，应建议患者休息，并与医生联系，换用非喹诺酮类药品。有肌腱疾病病史或发生过肌腱炎和肌腱断裂的患者应避免使用氟喹诺酮类药品。

3、重症肌无力加重

氟喹诺酮类药品，有神经肌肉阻断活性，可能加剧重症肌无力患者的肌无力症状。上市后的严重不良事件，包括死亡和需要通气支持，以及重症肌无力患者与使用氟喹诺酮类药品相关。患有重症肌无力的患者应避免使用。

4、QT间期延长

某些氟喹诺酮类药品可以使心电图的QT间期延长，少数患者可以出现心律失常。上市后监测期间自发报告接受氟喹诺酮类药品治疗的患者出现尖端扭转型室速的情况罕见。

已知QT间期延长的患者、未纠正的低血钾患者及使用IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)和Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)抗心律失常药品的患者应避免使用。老年患者更容易受药品相关的QT间期的影响。

5、过敏反应

一些患者在第一次给药后即发生，有些反应可伴随有心血管系统衰竭、丧失意识、刺痛、咽或面部水肿、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒等。严重的过敏反应需要肾上腺素紧急治疗。

应在第一次出现皮疹或其他任何过敏迹象时停止使用。必要时可进行输氧，静脉注射类固醇，气道管理，包括插管等措施。

6、其他严重并且可能致命的反应

使用氟喹诺酮类药品，已有出现其他严重并且可能致命的事件报告。这些事件中有些是由于过敏，有些则病因不明。这些事件可能是重度的，通常发生在多剂量给药后。

临床表现可包括以下的一个或多个症状：

发热、皮疹、严重的皮肤反应(例如，中毒性表皮坏死松解症，Stevens-Johnson综合征);血管炎;关节痛;肌痛;血清病;过敏性肺炎;间质性肾炎;急性肾功能不全或肾衰竭;肝炎、黄疸、急性肝坏死或肝功能衰竭;贫血，包括溶血性贫血和再生障碍性贫血;血小板减少症，包括血栓性血小板减少性紫癜;白细胞减少症;粒细胞缺乏症;全血细胞减少症和/或其他血液学异常。

应在第一次出现皮疹、黄疸或任何其他过敏表现时立即停药并且采取措施。

7、中枢神经系统的影响

使用氟喹诺酮类药品，已有报告会使中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高(含假性脑瘤)以及中毒引起的精神病。

使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、震颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为。这些反应可能发生在首次用药后。如果这些反应发生，应停止给药并采取适当的措施。

已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者(如严重的脑动脉硬化、癫痫)或存在其他风险因素的患者(如有发作倾向或发作阈值降低)应在获益超过风险时使用。

8、周围神经病变

已有报告患者使用氟喹诺酮类药品，产生罕见的感觉或感觉运动性轴索神经病，影响小和/或大的轴索，致皮肤感觉异常、感觉迟钝、触物痛感和衰弱。对于某些患者，症状可能在用药后很快发生并且可能是不可逆的。

如果患者出现外周神经病变症状，包括疼痛、烧灼感、麻刺感、麻木和/或无力，或其他感觉，包括轻触觉、痛觉、温觉、位置觉和振动觉的变化，应立即停药。有周围神经病变病史的患者应避免使用氟喹诺酮类抗生素。

9、艰难梭菌相关性腹泻

几乎所有的抗菌药品均出现过艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的报告，严重程度从轻度腹泻至严重结肠炎。抗菌药品治疗使结肠的正常菌群改变，从而导致艰难梭菌过度生长。

艰难梭菌产生的毒素A和B，是艰难梭菌相关性腹泻的原因。高毒性的梭菌引起的发病率和死亡率均升高，这些感染抗菌治疗无效，并可能需要结肠切除术。在接受抗生素治疗后，出现腹泻均应考虑CDAD的可能性。因为CDAD可能发生在使用抗菌药品治疗后两个月，因此仔细询问病史是必要的。

如果怀疑或证实艰难梭菌相关性腹泻，可能需要停止目前使用的不针对艰难梭菌的抗生素。应适当补充液体和电解质，补充蛋白质，采用针对艰难梭菌的抗生素治疗，出现临床指征时应进行手术评价。

10、对血糖的干扰

曾有氟喹诺酮类抗生素引起血糖紊乱(如症状性高血糖和低血糖)的报道，这种情况多发生于同时口服降糖药(如优降糖/格列本脲)或使用胰岛素的糖尿病患者。因此对于此类患者，建议应密切监测其血糖变化情况。如果患者在接受治疗时出现低血糖反应，应立即停药并采取适当的治疗措施。

11、光敏感性/光毒性

在使用氟喹诺酮类抗生素后暴露于阳光或紫外线照射下，会发生中度至严重的光敏性/光毒性反应，后者可能表现过度的晒伤反应(例如烧灼感、红斑、水泡、渗出、水肿)，常出现在暴露于光的部位(通常是颈部的“V”型区域、前臂伸肌表面、手的背部)。因此，应该避免过度暴露于光源下。发生光毒性反应时应停药。