解读:中华护理学会团体标准T/CNAS 04 |
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由中华护理学会2019-11-10发布,2020-01-01 实施的中华护理学会团体标准T/CNAS 04—2019《住院患者身体约束护理》,已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口,按照 GB/T 1.1—2009给出的规则起草,标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块。 下面,就T/CNAS 04标准进行解读。 《住院患者身体约束护理》的适用范围有哪些? 本标准适用于各级各类医院的注册护士,其他医疗机构可参照执行。 《住院患者身体约束护理》的主要内容有哪些? 本标准之重点,主要为基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块内容。 实施约束护理应遵循哪些原则? 住院患者身体约束护理有以下基本要求: 1 应遵循最小化约束原则,当约束替代措施无效时实施约束。 2 应遵循患者有利原则,保护患者隐私及安全,对患者提供心理支持。 3 约束过程中应动态评估,医护患三方应及时沟通,调整约束决策。 实施约束护理前要进行哪些评估? 1 应评估患者是否需要约束? 评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。 A1 意识状态 注:总分 15 分:正常清醒;12~14 分:轻度意识障碍;9~11 分:中度意识障碍;4~8 分:昏迷;3 分:深昏迷 A2. 肌力 0 级:肌肉无任何收缩,完全瘫痪 1 级:肌肉轻微收缩,但不能产生动作 2 级:肢体收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起 3 级:肢体能对抗重力抬离床面,但不能抵抗阻力 4 级:肢体能做对抗外界阻力的运动,但未达到正常 5 级:肌力正常,运动自如 注:肌无力指肌力分级 ≤3级 A3. 行为 有攻击性(+4 分):有暴力行为 非常躁动(+3 分):试图拔出管道 躁动焦虑(+2 分):身体剧烈移动,无法配合治疗 不安焦虑(+1 分):焦虑紧张但身体轻微移动 清醒平静(0 分):清醒自然状态 昏昏欲睡(-1 分):没有完全清醒,但可保持清醒超过十秒 轻度镇静(-2 分):无法维持清醒超过十秒 中度镇静(-3 分):对声音有反应 重度镇静(-4 分):对身体刺激有反应 昏迷(-5 分):对声音及身体刺激都无反应 A4、治疗/设备 2 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容,共同决策并签署知情同意书。紧急情况下,可先实施约束,再行告知。 3 应根据评估结果和医嘱,选择约束方式和用具。 约束方式和用具的选择 实施约束护理有哪些管理细则? 1 约束时应执行查对制度,并进行身份识别。 2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。 3 保持约束肢体的功能位及一定活动度,约束用具松紧度以能容纳 1~2 横指为宜,约束部位应给予皮肤保护。 4 约束用具应固定在患者不可及处,不应固定于可移动物体上。 5 约束中宜使用床档,病床制动并降至最低位。 6 应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症,及时通知医师。 7 记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。 什么情况下可以解除约束? 1 以下情况可解除约束,也就是约束解除的指征: a)患者意识清楚,情绪稳定,精神或定向力恢复正常,可配合治疗及护理,无攻击、拔管行为或倾向; b)患者深度镇静状态、昏迷、肌无力; c)支持生命的治疗/设备已终止; d)可使用约束替代措施。 2 如多部位约束,宜根据患者情况逐一解除并记录。 住院患者约束护理有哪些感控要求? 约束用具应专人专用,一次性约束用具使用后应按医疗废物处理,重复使用的约束用具使用后应按 产品说明书处理,并符合WS/T 367 要求。 《住院患者身体约束护理》有哪些相关术语和定义? 1 身体约束 physical restraint 使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体,限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位。 2 最小化约束 minimizing restraint 最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。 3 约束替代 restraint alternative 可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施,如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。 4 约束用具 restraint device 用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具,如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。 (纳洛酮) 参考文献 1、WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范 2、中华护理学会团体标准T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护理》 |
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