1、李平2018年3月17日,《三级中医医院评审专家手册（2018年版）》,护理部分解析,,,,,第一部分 中医药服务功能第六章 中医护理（60）,检查要点1. 护理组织管理体系结构图2.护理管理岗位配置（1）全院护理管理人员、护士分布表（2）医院开放床位数统计表3.层次护理管理岗位职责4.各层次护理管理者进行考核 （1）护理部有护理目标管理制度（2）各年度护理目标管理方案（3）各层次护理管理岗位职责考核标准（4

2、）各层次岗位职责考核原始记录5.护理管理人员熟悉本岗位职责参考依据：1. 关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）2.关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》 （卫医政发〔2012〕30号）,,,,,检查要点1.护理垂直管理体系结构图2.护理垂直管理工作方案（包含人员管理、激励机制、人才培养等要点）参考依据：1.关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政发〔2010〕108号）

3、2. 关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发〔2015〕15号）,,,,,检查要点1.护理管理部门职能2.护理管理人员工作职责3.护理管理人员知晓职能职责参考依据：1. 关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 》（ 国中医药医政发〔2010〕36号）2.关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）3. 关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发〔2015〕15号）

4、,,,,,检查要点1.查阅评审周期内医院年度工作计划中是否有中医护理工作的计划和措施2.抽查2项措施落实情况（1）医院计划和总结是否相互对应（2）医院计划总结与护理部工作计划总结是否对应3. 措施落实有效证据的原始资料,,,,,检查要点1.中医护理工作沟通协调制度2. 评审周期内中医护理工作协调会记录3.落实的有效证据的原始资料参考依据：1. 关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知 （ 国中医药医政发〔2

5、010〕36号）2.关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕108号）,,,,,检查要点1.护患比（1）全院护士人员名册（2）全院各护理单元人员信息（3）医院开放床位数统计表（4）护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表（5）随机抽2个病区近3个月护理人员排班表（6）或被抽病区护士执业证（7）或被抽护士财务部门基本信息材料（8）或被抽护士人事部门基本信息材料2.抽查3个特殊护理

6、单元专科护士资质的证明材料（专科证书）参考依据：关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）,,,,,检查要点1.全院护士人员名册2. 护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1）被抽护士个人技术档案（2）被抽护士执业证书（3）被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历、非护理专业）（4）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕

7、42号）,,,,,检查要点1.全院护士人员名册2.护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1）被抽护士技术档案（2）被抽护士执业证书（3）被抽护士毕业证书（涵盖后学历）（4）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）,,,,,检查要点3. 技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼

8、职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论文复印件参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知 ” 国中医药医政发〔2010〕36号2.《继续医学教育学分授予与管理办法》全继委发 [2006]11号,检查要点2.非中医院校系统接受中医药知识和技能培训（1）评审周期内系统接受中医药知识与技能培训计划（100学时）（2）评审周期内每批课程设置表（3）讲义、课件、签到表（4）考

9、试考核试卷及结业证书/证明（5）全院护士人员名册（6）人事部门提供支撑材料（全院护士人员名册、入院时间、学历证明名册（7）技术档案、护士执业证书等培训支撑资料参考依据：关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知 ” 国中医药医政发〔2010〕36号,检查要点1.不同层次护士中医药知识和技能培训（1）护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划（2）评审周期内各年度培训计划（3）评审周期内年度课程设置表（4）讲义

10、、课件、签到表（5）考试考核试卷及成绩汇总表（6）全院护士人员名册、职称证明材料（7）技术档案、护士执业证书等培训支持资料参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知 （ 国中医药医政发〔2010〕36号）2. 关于《实施医院护士岗位管理的指导意见 》（卫医政发〔2012〕30号）,,,,,,,,,检查要点1.提供符合本院实际常规/方案2. 常规/方案的培训系列资料3.常规/方案实施情况（1）病区

11、有本专科《中医护理常规》、《中医护理方案》（2）抽验护理效果评价表（3）结合常规/方案的考核、患者访谈综合评价参考依据1.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006年]72号）2.《中医护理方案》“关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函〔2013〕59号）3.《规章制定程序条例》（国务院令第322号）,,,,,检查要点1.中医护理方案应用情况分析总结

12、（1）体例内容符合要求（2）定期时限的理解（分析总结时限无明确规定）2.提供定期优化中医护理方案的论证资料（1）优化内容（2）依据/出处（评价）（3）相应专家论证材料（4）报批、培训参考依据：优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告体例（国中医药医政医管便函〔2013〕 113号））,,,,,检查要点1.随机抽查2个病区本科常见病《中医护理常规》和《中医护理方案》2. 护理效果评价表3.随机抽查2个病区，每个病区抽考

13、护士长和护士各1名常规/方案掌握情况4.常规或方案的落实（1）结合抽考护士，可以根据病历记录、本科常规/方案，考核责任护士常规/方案掌握情况（2）通过实地考查、患者访谈，考核临床中医护理措施落实情况（依据本科常规/方案、病历记录、患者）参考依据：关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）,,,,,检查要点1.随机抽查2个病区，查看健康教育资料内容是否全面（五块内容）2.随机访谈住院患者健康教育内容知晓

14、情况（1）结合病情针对性的健康教育内容（2）可结合常规/方案检查一并进行3.随机访谈准备出院的患者各1名（1）健康教育内容知晓情况（内容、实际）（2）规范患者入、出院护理服务。参考依据：1. 关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函〔2013〕59号）2. 关于《进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》(国卫办医发〔2015〕15号3. 关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2

15、013〕42号）,,,,,检查要点1.抽查3份运行病历入院评估、护理记录2.体现辨证施护内容：中医、辨证、护理 3.辨证施护内容全面：（1）入院评估涵盖中医四诊、心理、社会支持等（2）护理记录涵盖中医病情描述、中医特色护理措施、效果评价等4. 表格式护理记录施护措施可参考其他表格一同评价，尤其是病情较轻病历。如护理效果评价表、健康教育宣教单等。 参考依据：《卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知》(卫医政发〔2010〕1

16、1号),,,,,检查要点1. 提供近三年医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室2.护理部提供临床应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等3.抽查2个科室运行病历各1份，重点查检病历号病历与提供资料符合情况（医嘱、效果评价表、登记本、患者访谈等）参考依据： 1.《关于印发〈护理人员中医技术使用手册〉的通知》(国中医药医政医管便函〔2015〕89号)2.《中医护理常规技术操作规程》

17、ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006年]72号）,,,,,检查要点1.提供被抽科室开展中医护理技术项目清单2.提供被抽科室本科应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等3.实地检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历（与方案结合一并查）（1）开展项目护理效果评价表（2）开展项目登记本参考依据： 1.《关于印发〈护理人员中医技术使用手册〉的通知》(国中医药医政医管便函〔2015〕89号

18、)2.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006年]72号）,,,,,检查要点1.查阅培训考核资料（1）《护理人员中医技术使用手册》及本院自行开展的技术手册（2）培训考核有效证据的原始资料，包括计划、课程表、讲义、试卷等2. 技术操作考核（1）抽考《手册》和本院自行开展的技术各1项（2）按照被抽项目的操作评价标准进行现场考核3. 被抽项目病历记录、医嘱、护理效果评价表、登记本、访谈患

19、者等有效证据的原始资料参考依据： 1.《关于印发〈护理人员中医技术使用手册〉的通知》(国中医药医政医管便函〔2015〕89号)2.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006年]72号）,,,,,检查要点1.提供中医特色护理质量评价标准（依据《指南》根据上级主管部门文件和医院实际及时修订）2.查看质量评价落实的相关记录：整个质量查检、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、整改措施）3

20、. 针对问题的改进措施4.改进措施的落实（1）再查记录（2）年度、季度护理质量分析 （3）重点问题改进成效（有前后对比） （4）质量反馈路径：质量反馈会/质量通讯等参考依据：1.关于 印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知 （国中医药医政发〔2010〕36号）2.《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委 第10号）3. 关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42

21、号）,,,,,检查要点1.护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度2.查房/讨论/会诊的相关原始记录（1）注意记录材料的真实性（2）查房/讨论记录中注意中医特色护理内容3.参加一个病区护理查房或护理病例讨论4.建议：（1）无明确流程规定（2）以解决各自护理问题为确定分值依据参考依据：1.《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委 第10号）2.《医院工作制度与人员岗位职责（2014年版）》（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏

22、）,,,,,检查要点1.医院印发的鼓励开展中医护理科研的管理办法2.抽查评审周期内1项措施落实的证明材料3.提供创新和科研的相关资料（1）中医护理技术创新实物、创新说明材料（2）中医护理技术创新专利证书（3）中医护理科研证书原始材料4.评审周期内院级以上课题立项材料（任务书、主管部门文件）参考依据：1.关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）2. 关于开展国家中医药管理局重点专科中期评估工作

23、的通知（国中医药医政医管便函〔2014〕88号）,,,,,第二部分 综合服务功能第五章 护理质量管理（40）,检查要点1.医院印发的护理工作制度、常规和操作规程2.护理部备存护理工作制度、常规和操作规程的修订资料3.培训的原始材料参考依据：1.依据相关法律法规、行业指南、标准制定2.制定流程参照《规章制定程序条例》（国务院令第322号）,,,,,检查要点1.实施护理质量管理（1）医院印发护理质量与安全管理委员会（2

24、）医院有健全的护理质量管理体系，分工明确、职责清晰（3）护理质量与安全评价标准2.体现持续改进（1）整个质量查检、分析及改进流程有记录（2）年度、季度质量分析（3）重点问题改进成效（有前后对比）（4）全院质量反馈路径支撑材料参考依据：1.《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委 第10号）2.《关于加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）,,,,,检查要点1.提供护士岗位管理实施方案（包含层级依据、

25、岗位职责、考核办法、进阶标准等）2. 分级护理岗位实施情况（1）抽查护士层级与实际岗位（2）抽查护士岗位管理考核资料（3）层级进阶相关资料3.随机抽考2名护士岗位职责参考依据：《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号 ）,,,,,检查要点1. 护理人力资源编配制度（包含护理单元护理人员配置依据与原则）2.随机抽查内科系统、外科系统病区各2个，重症监护病房3. 验证每位护士平均负责病人数4.护

26、士能力与病人危重程度相符参考依据：1.卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发〔2012〕30号）2.关于《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发〔2010〕108号）,,,,,检查要点1.紧急护理人力资源调配的规定2.紧急状态下护理人力资源调配执行方案3.机动护士库管理办法 4.护理人员储备名册5.护理应急人员培训相关资料6. 人员统一调配到位（1）护理工作岗位调配登记表（2）被查科室人员配置

27、参考参考依据：1.卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发〔2012〕30号）,,,,,检查要点1. 医院有护理人员绩效考核实施方案2.绩效分配体现护理工作量、质量、满意度、护理难度和技术要求等要素3.提供绩效考核相关材料4.提供护理人员绩效考核结果统计表5.护理人员了解相关规定和要素指标 参考依据：1.实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发〔2012〕30号）2. 关于《进一步深化优质护理、改善护理

28、服务的通知》（国卫办医发〔2015〕）,,,,,检查要点1. 提供分级护理制度2.《分级护理》发布后按照规章制度修订要求进行落实情况（发布-修订-报批-培训-实施）3.抽查2名护士分级护理制度内容参考依据：1.《分级护理》（WS/T431-2013）2.《规章制定程序条例》（国务院令第322号）,,,,,检查要点1. 《分级护理》质量检查标准2.主管部门、科室《分级护理》质量检查记录3.主管部门质量检查持续改进记录（评

29、价、分析、反馈、整改措施），每月1次4.措施落实的有效证明材料（1）措施针对问题（2）改进成效（有前后对比）参考依据：1.《分级护理》（WS/T431-2013）1.《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委 第10号）,,,,,检查要点1.医院《优质护理服务实施方案》（规划、目标及实施方案）2.医院《优质护理服务保障制度及措施》3.医院《护理人员考评激励机制管理办法》4.年度推进优质护理服务活动计划和活动总结5.优质

30、护理服务示范病房病房创建标准和考评标准6.抽查2项措施落实情况：查资料、看现场、访人员参考依据：1.关于《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发〔2010〕108号）2. 关于《进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号）,,,,,检查要点1.护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案2.病房有年度优质护理服务工作计划、总结（可体现在年度工作计划中）3.优质护理示范工程要点的落实（责

31、任制、护理服务项目等）4.病房启动支撑资料,,,,,参考依据：1.关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕108号）2.关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发〔2015〕15号）3.关于印发《临床护理实践指南（2011版）》的通知（卫医政发〔2011〕55号）4.关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函〔2014〕522号）,检查要点1.责任制整体护理工作模式实施方案

32、 2.抽考护理人员相关的知识（示范工程、专科等）3. 检查优质护理落实情况（1）参与护理活动，追踪护理措施落实情况（2）访谈责任护士对患者病情、主要治疗、护理措施等掌握情况（3）访谈患者护理措施、健康教育落实情况（4）现场查看基础护理、生活护理、风险评估及警示标识等（5）全面、全程、专业、人性化护理在实际工作中的体现,,,,,检查要点1.提供危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程2.提供危重患者风险评估、安全防范措施

33、 、处理流程、应急预案3.抽查ICU或CCU患者责任护士，了解相关理论知识和操作技能掌握情况（常规、专科知识、专科指标与操作技能等）4.提问、实地查看护理措施、安全防护措施落实情况5.抽查危重患者护理记录单参考依据： 1.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006,,,,,检查要点1. 现场随机抽查2个病区护理技术实际操作（1）护理技术操作规范（2）观察操作中查对制度、无菌技术、护患沟通、爱伤观念等（3

34、）检查中遇到什么操作就考什么，真实的状态。操作不是用来考的，是让护士真正是为患者实施最佳的、正确的护理技术2. 被抽科室提供本科应用护理技术项目的操作流程、评价标准、注意事项等参考依据： 1. 《临床基础护理技术操作规范 》人民卫生出版社，2015，丁炎明等主编2.静脉治疗护理技术操作规范（WS/T 433-2013）,,,,,5.血液净化中心：（1）《血液透析专科护理操作指南》（人民卫生出版社，中华护理学会血液透析专业委员会

35、编制，2014年（2）关于印发血液透析中心基本标准和管理规范(试行)的通知(国卫医发〔2016〕67号（3）《血液透析及相关治疗用水》（YY0572—2016）,（3）《卫生部重症医学质控评价中心医疗质量控制评价标准》（卫生部重症医学质控评价中心，2012）3.手术室：《手术室护理实践指南》（四册）（中华护理学会手术室专业委员会.编制）4.消毒供应中心 ：（1）《 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》（ WS 310.1—

36、2016）（2）《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS 310.2—2016 ）（3）《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS 310.3—2016 ）,参考文献：1.急诊室：（1）关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知 （卫医政发〔2009〕50号）（2）关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知（国卫办医函〔 2015〕252号）急诊专业医疗质

37、量控制指标2. ICU：（1）《危重症临床护理指南》（人民卫生出版社，温韬雪主编，2013（2）关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知（卫办医政发〔2009〕23号）,检查要点1.特殊护理单元规章制度、岗位职责、操作常规2.特殊护理单元质量检查标准3.特殊护理单元考核记录、持续质量改进记录3.工作现场人员执行制度、职责及操作标准到位,,,,,检查要点1. 特殊科室护理质量标准2. 特殊科室质量检查记录3.

38、有持续改进记录：存在问题、原因分析、改进措施、持续改进效果4.年度、季度护理检查质量分析5.重点问题改进成效（有前后对比）6.全院质量反馈路径支撑材料,,,,,检查要点1. 手术室10大安全目标及工作指引2.手术室10大安全目标培训资料3.手术室10大安全目标质量考核相关材料4.现场抽查手术室十大安全目标中1点追踪查验落实情况5.随机抽考2名护士手术室10大安全目标相关知识参考文献：《手术室10大安全目标》（中华护理学

39、会手术室专业委员会根据中国医院协会患者十大安全目标制定）,,,,,参考依据：1.《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》（ WS 310.1—2016）2.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS 310.2—2016 ）3.《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS 310.3—2016 ）,检查要点1.消毒供应室工作质量标准2. 消毒供应室质控指标专科质控指标：①待灭菌包器械清洗合