在全面推进健康中国建设的过程中，慢性病的防治是关键。《“健康中国2030”规划纲要》中，明确将慢性病管理上升到国家战略，提出到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。慢性病以“预防为主，防治结合的健康管理”理念也逐步下沉到每一个家庭。通过早诊早治、生活干预、疾病科普等方式降低发病风险，提高人民健康水平。

慢性病管理纳入“国家标准”

慢性病（慢性非传染性疾病）是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病总称。一旦防治不当，会造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用昂贵，增加社会和家庭的经济负担。

为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，为推进健康中国建设奠定坚实基础。近年来我国出台了一系列政策推进慢性病管理：2016年，中共中央、国务院印发实施的《“健康中国2030”规划纲要》中就明确要求，实施慢性病综合防控战略；2017年，国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中提出，到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理；2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》再次提到，实施心脑血管疾病防治行动和糖尿病防治行动。

今年4月，慢性病管理正式被纳入“国家标准”。国家发展改革委会同国家卫生健康委等20个相关部门共同研究起草《国家基本公共服务标准（2021年版）》，慢性病患者健康管理服务项目列入其中。在具体的高血压、2型糖尿病的公卫项目当中，明确35岁以上常住居民中高血压和2型糖尿病慢性病患者的健康管理是由医疗服务体系免费提供，由财政出资，患者可就近到辖区的社区卫生服务机构或乡镇卫生院、村卫生室获得相应的免费健康服务。

惠民服务举措“遍地开花”

在一系列政策的指导下，慢性病管理惠民服务举措“遍地开花”。从高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，到推动国产降压、降糖药降价提质；从推行慢性病长处方制度，到逐步扩大医保对常见病和慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围；从医生通过电话随访等多种方式加强患者用药的远程指导，到全民传播健康知识、提高患者自我用药管理能力和用药依从性。慢性病管理既让患者减少病痛，也有效降低了医疗成本。

各地方在慢性病管理的实践中，涌现出落实到细节、成效明显的大胆探索。近几年，基层医疗领域出现了大批以慢性病管理为特色的专科医院、专科诊所、健康管理中心。

以福建省三明市沙县总医院为例，沙县总医院聚焦慢病健康管理与健康促进能力建设，落实“早发现、早干预、早诊断、早治疗”的慢性病防控体系。易联众慢性病一体化管理信息系统以紧密型医共体总医院为核心，通过沙县总医院龙头优势和慢性病管理中心的引领作用，协同县、乡、村三级医疗服务机构，对患者进行“分类、分级、分标”联动管理，提升对患者的规范管理率，控制慢性病并发症的发生率，由以“医疗为中心”向以“健康管理与防治为中心”转变，实现县乡村三级医疗机构一体化慢性病管理，为全县群众提供全方位、全周期、精细化、特色化的慢性病健康管理服务。

目前，易联众慢性病一体化管理信息系统已在福建省三明市、山西省高平市、广东省阳江市阳西县等多家医疗机构成功上线运行。系统以区域医疗机构为中心，对慢性病患者进行“分级、分类、分标”联动管理，连接慢性病患者的健康医疗信息，提供体征数据监测、指标异常报警、随访跟踪、智能干预等服务，增强对慢性病监管与干预的服务能力。

（三级共管示意图）

未来，易联众将继续深入探索“慢性病管理”，为全面推进健康中国建设及紧密型县域医疗卫生共同体慢性病管理工作贡献一份心力，助力医疗机构提升对慢性病患者管理率，控制慢性病并发症发生率，为慢性病患者提供全方位的健康服务，切实保障患者的身体健康。