前不久，一起医疗纠纷引起网友广泛关注，情况大致如下：一名小孩疑似严重感冒送某医院住院治疗，被诊断为严重肺炎，后在住院期间死亡。

家属随即要求查封病例并参与到医院调查了解到：

(1)小孩死亡前哭闹不止。

(2)最后一次用药记录为注射“某镇静剂”。

(3)病例记载中护士注射上述药品时无书面医嘱。

护士解释称当晚小孩哭闹不止，于是护士按常规向医生报告病情，医生向护士下达口头医嘱为“注射某镇静剂”，护士称依口头医嘱执行；但事发后医生否认向护士下达过口头医嘱。

口头医嘱为非书面记载或需要后记载的医嘱，因为缺少必要的载体，易于产生纠纷和推卸责任，因此对于口头医嘱的适用具有严格的规定，即必须是在抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

《医嘱查对制度》、《抢救工作制度》还对执行口头医嘱有明确的操作指引，如《抢救工作制度》第六条明确规定：必须严格执行查对制度。《医嘱查对制度》第六条是这样写的：“抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后方可弃去。”明确地告诉护士，非抢救情况不能执行口头医嘱。

医生不下口头医嘱，护士不执行口头医嘱，医生明白，护士也懂，为什么临床工作中经常出现 口头医嘱呢？

原因有三：

1、医生、护士职业风险意识淡薄。

2、医生夜班懒惰，不愿起床下达医嘱，听从护士的汇报后下达口头医嘱。

3、患者急症入院，为及时治疗医生下达口头医嘱，如本文案例。

1、下口头医嘱的医生年长或是比较有威严，护士面对口头医嘱，不能拒绝也不敢拒绝。

2、中班或夜班医生休息，医生懒惰不愿意起床查看病人，护士不好意思叫醒医生，医生听从护士汇报下达口头医嘱，护士为维持良好医护关系而执行口头医嘱。

制定《口头医嘱制度》：

借鉴一个已经实行此制度的医院：

1.一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

2.紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。

3.给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。

4.保留用过的空安瓿，以备查对。

5.将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

6.抢救结束后 6 小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

7.护士在医嘱单上签名。

8.对违反以上规定者，给予处理。

附图：

（图片由作者提供）

这个记录口头医嘱内容的抢救用药记录本，就是大家说的口头医嘱登记本。

1.科室建立专门的口头医嘱登记本：

科室专门建立口头医嘱登记本，要求各班护理人员在抢救时执行口头医嘱的时候，在上面进行如实登记。

（图片由作者提供）

2.规范统一记录格式：

护理管理层面可根据登记本的实际情况，制定统一的记录格式，将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

如时间、患者姓名，性别，年龄，用药、治疗、护理等，最后做好口头医嘱下达者（医生）、执行者（护士）签名。

3.参照补记医嘱：

按照《抢救工作制度》规定执行：抢救结束后 6 小时内，医生根据口头医嘱登记（抢救用药记录）补开医嘱。

口头医嘱登记本平时可放在抢救车上层，与抢救药品 登记本放在一起，以便于抢救时，随时可拿来记录。固定位置存放和保管，医护人员也便于找到和使用，而不至于急救时，乱扒乱找。

5.发挥护士长的监督作用：

使用口头医嘱登记本，护士长要在其中起着重要的监督和督导作用。

有了口头医嘱登记本，平时护理人员就要注意使用，而不至于像以前那样，抢救时找不到东西记录，随手抓一张纸就写。

护理管理者要每周或定时进行检查和督导，要让医护人员养成规范使用的习惯。

总之，口头医嘱登记本实用、规范，能有效弥补抢救时口头医嘱执行不规范带来的安全隐患和漏洞，值得在临床推广和实用！

杜绝执行口头医嘱，这两个案例值得借鉴

死亡案例一：

某患者因转移性右下腹疼痛到某县医院就诊，经门诊检查后，以“阑尾炎”收入院暂行静脉输液治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，家属告知值班护士后，护士电话通知值班医生，值班医生在电话上指示护士为患者肌肉注射盐酸哌替啶0.050g，4小时30分钟后患者死亡。

患者死亡后，医患双方发生争议，死者尸检报告示：死亡原因为急性心梗。医疗事故技术鉴定为一级甲等医疗事故，医方负次要责任。医疗机构对死者家属给予经济补偿。在处理纠纷过程中，当日值班医生不承认夜间曾下达医嘱。

死亡案例二

某孕妇因足月妊娠，入住某医院，办理住院手续之后，因医院床位紧张，院方让产妇回家待产。两日后的夜间，孕妇因自感胎动异常到院，值班护士给予查体后汇报值班医生，值班医生口头告知护士请孕妇回家待产，次日来院。孕妇次日到院检查，发现胎死腹中。该案最终医疗机构赔偿近15万元。

以上两个案例均涉及口头医嘱的下达与执行问题，且最终发生了患者或胎儿死亡的问题，医患争议较大。

在处理争议的过程中，医护因口头医嘱是否下达的问题意见不一，无论是对医患纠纷的对外处理，还是对医护之间今后的工作配合，都造成了极大的困扰

下面从口头遗嘱的规范使用、法律风险和医护在实际临床工作中的注意事项等多个维度，对以上两个案例进行具体分析。

长期以来，在医护的工作配合中，护士始终处于相对弱势的地位，对于医生开具医嘱的合法合规性审查，往往不敢发声或发声后也不能得到正确、及时的回应。一旦发生纠纷，因医疗机构内部处于管理岗位的大部分也是医生专业出身，在内部追责方面，护士也很难为自己争取利益。

基于以上原因，临床护士在医护配合中敢于质疑权威，向小伙伴的违规行为说“不”，不仅仅是对患者安全的考虑，也是自身保护的需要。遇有违法下达口头医嘱的情况，如果不能及时纠正，应当采取请医生在备用医嘱本上书写口头医嘱的方法规避法律风险。对于既不亲自下达医嘱，又拒绝书写书面医嘱的，可以请当事医生以手机短信的形式发送给执行护士，短信内容应涵盖患者信息。医护本是一家，在疾病面前我们是伙伴和战友，合作的基础是互信互助，而不是相爱相杀。

在医学科学如此发达的今天，各种辅助医疗设备为医生、护士提供了极大的工作便利，但是，任何的便利都替代不了医护人员的眼和手。医生、护士亲临患者身边，除了用你的专业帮助患者，更是用你镇静的表情、温暖的眼神、亲切的抚摸给患者以关怀和支持。

以上案例均为发生在医院真实案例，为保护当事人隐私，特隐去相关信息。