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由于平时剖宫产基本都是腰麻或联合麻醉，全麻做剖宫产可能对于很多麻醉医生来说比较棘手。通过静脉给予的麻醉药可能对胎儿造成呼吸抑制，可能是最大的担心。相信大家听过很多次关于产科全麻相关的讲课或论著，但在临床上到底怎么做？怎样实施一次合格的全麻剖宫产，我试着阐述，希望予您收获。

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需要全麻的剖宫产多数为急症，且大多数为胎儿有危险，有经验的产科医生会第一时间通知手术室与麻醉科提前做好准备，以最短的时间取出胎儿。我根据胎儿是否有危险，将全麻剖宫产分为：直接全麻、腰麻后改全麻。如果胎儿有危险，应立即开始全麻取出胎儿，如宫内窘迫；胎儿并无危险，也无椎管内麻醉禁忌证者，单针腰麻取出胎儿后改全麻是最佳选择，如此类最常见的是前置胎盘、胎盘植入，预计术中可能大出血；当然胎儿并无危险，但有椎管内麻醉禁忌证者，也只能选择全麻，如凝血时间延长、血小板低于50×10*9/L、脊柱侧弯、耐受不了侧卧位等。

由于需要用到全麻药，那到底什么药可用？什么时候使用？需要特别注意什么问题？应该是我们最关心的问题。最近发表的中国产科麻醉专家共识（2017）已经给出了完美的解答，总结为主要以下几点：

排空延迟、误吸风险高；

全身水肿，困难气道；

镇静药首选丙泊酚，剂量最好小于2.5 mg/kg，氯胺酮与依托咪酯次选；

肌松药首选罗库溴铵（0.6~1.0 mg/kg）或琥珀胆碱（1.0~1.5 mg/kg）；

阿片类镇痛药在胎儿娩出前禁用，但瑞芬太尼除外；

胎儿剖出后予足量镇痛药。

现分别实战两种不同的全麻剖宫产方法：

一、直接全麻

常见于胎儿窘迫或有腰麻禁忌。

确定需要直接全麻的孕妇，术前予抑酸药和H2受体阻滞剂；

入室后连接各项监测，准备好需要使用的麻醉药与插管设备；

手术医生直接消毒扑巾，直至能进行切皮；

同时做好患者的给氧去氮（100%纯氧时间紧迫者深吸气5~6次，时间允许者吸氧3 min）；

与主刀医生确认后开始麻醉，足量丙泊酚+罗库溴铵，1 min后行快速插管，患者意识消失就可开始手术；

调整患者生命体征，胎儿断脐后即刻使用足量阿片类镇痛药；

麻醉维持以吸入或全凭静脉均可，吸入麻醉可一定程度抑制子宫收缩，全凭静脉有较高的术中知晓发生率，但可在胎儿剖出后追用咪唑安定。

二、腰麻后改全麻

常见于胎盘严重植入、凶险性前置胎盘等，预计术中娩出胎盘时发生大出血。

术前予抑酸药和H2受体阻滞剂；

有经验的麻醉医师直接做单次腰麻（不建议联合联合麻醉）；

调整平面后正常开始手术取出胎儿；

断脐后改全身麻醉，丙泊酚+阿片类+罗库溴铵诱导插管；

维持方法同上。

  Tips

同时，做好全麻剖宫产全麻还应该注意以下几项：

充分与手术医生沟通患者及手术情况，这个很重要；

至少需要两名有经验麻醉医生，剖出后一位麻醉医生兼顾胎儿的抢救工作；

单次腰麻尽量一次成功，多次穿刺可能增加大出血后椎管内血肿风险；

去氧或去甲肾上腺素升压效果及对胎儿的影响均优于麻黄碱；

剖宫产全麻的术中知晓率较高，可达12%，建议胎儿剖出后追用咪达唑仑；

需要直接全麻的剖宫产对主刀医生要求高，必须待有经验的医生以最快的速度取出胎儿，也能减短不用镇痛药的时间；

使用了硫酸镁治疗的患者，肌松药作用时间会明显延长。

来源：麻醉逻辑

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