在2020年7月《持续做好抗菌药物临床应用管理》的通知基础上，2021年4月2日国家卫生健康委颁发了《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，明确要求对各临床科室医师以及临床药师、微生物检验人员开展有针对性的理论和实践培训，强化抗微生物药物临床合理应用，规范经验性用药，进一步提升感染性疾病规范化诊疗水平，通过信息化手段对处方权限授予、处方开具、处方审核、预防用药、标本送检等重点环节实现智能化管控，并要求地方各级卫生健康行政部门要将抗微生物药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核等工作，并加大考核权重，发挥指挥棒作用。

各个省份、各级医院也闻令而动相继出台政策和制度，加强抗菌药物临床应用的管控。抗菌药物临床应用管理是一项全球性难题，作为浙江省西医发源地、全国首批三甲医院的浙江大学医学院附属第二医院（下称浙大二院）经过多年努力，开创了独特的抗菌药物临床应用管理模式，成效卓著，为真正做好专业化抗菌药物管理积累了宝贵的经验。

管理纳入"一把手工程"

"抗菌药物临床应用是世上最难的用药决策。"浙大二院感染专家、抗菌药物管理及合理用药办公室主任王选锭介绍说，由于存在复杂的"微生物-人体-抗菌药物"三角关系，不同于其他疾病的诊断和治疗，抗菌药物并非直接作用于人体本身，首先要确定是数千种微生物中的哪个或哪类侵入感染，还要确定对哪些抗菌药物是敏感的，哪些是耐药的，即便是同一病人同一部位的感染，每次的细菌也不一定相同，细菌耐药性更难评估。由于诊断的困难，医生往往只能依据个人经验和"保险度"选用抗菌药物，因此广谱、新贵的药品更容易被选择，而窄谱、价低的老旧药品临床医生则不敢选用，导致临床应用日益趋向超广谱化、高档化、新贵化，而且联合用药比例持续攀升，尤其在ICU，经常见到三五种抗菌药联用的现象。

谈到抗菌药物管理，王选锭表示，与抗肿瘤药、辅助用药等按照指南和诊疗规范就可以实现有效管理不同，抗菌药物管理不是纯粹的药事管理，是一项系统工程，是医疗质量的综合管理，涉及全体医生知识与能力的持续提升、医院众多流程的改造和优化、信息化的大量投入、多学科的专业支撑等，需要专业和行政双管齐下，医务、药学、院感、信息、护理等多部门密切配合才能取得切实效果。

基于此，浙大二院早在2009年就成立以院长为组长的抗菌药物管理领导小组，把抗菌药物管理作为"一把手工程"在改造、信息化建设等方面给予扶持，同时建立由临床和行政管理双肩挑的感染专家牵头的抗菌药物专业管理团队，多年来不断完善制度、严抓培训，在管理模式、管理方法、管理工具等方面作了大量探索和实践。

在专业和行政双管齐下管理下，浙大二院抗菌药物管理成效显著。抗菌药物使用强度在平均住院日持续缩短基础上始终保持38以下，"国考"连续两年满分且全国最优，而且用药结构持续优化，高价、超广谱抗菌药物的使用量和占比逐年下降，窄谱价廉的第一-二代头孢菌素等使用量占比逐年上升。与实施信息化管理前的2015年相比，2020年住院患者人均使用强度下降43%（2015年3.62，2020年2.05），全院抗菌费用占医疗总费用比例下降44.9%（2015年3.81%，2020年2.10%），人均抗菌药物费用下降近50%（2015年1015.1元，2020年仅539.5元），各项合理用药指标全国领先。

加强培训和处方权管理

在临床实践中，医生的用药观念是抗菌药合理应用的关键。王选锭告诉健康界，临床医生应用抗菌药物的"万一思维"比较严重。

"总是想着万一覆盖不到阳性球菌怎么办？万一覆盖不到某阴性杆菌怎么办？"王选锭进一步阐释说，因此，下医嘱时觉得一二代头孢菌素过于窄谱，思虑再三，三代头孢起步，"万一思维"造成抗菌药应用日趋超广谱化、新贵化，联合用药比例居高不下。只有树立了合理使用抗菌药观念，才可以做到"可用可不用就不用，能用基本药就不用广谱药"的基本原则。

同时，医生在针对感染病人抗菌治疗时，过于注重"药物-细菌"的直接作用，很容易忽视其他因素在感染诊治中的影响。"查房中，经常遇到因返流误吸造成严重肺部感染而不断需要使用广谱抗菌药物的患者，很多因呼吸衰竭住进ICU。通过细致的跟踪和分析，我们发现临床有92%的肠内营养住院患者错误使用鼻胃管鼻饲，这就造成了返流误吸现象的频繁出现。"王选锭回忆说，"后来我们就着手全院改进，利用各种场合、不同方式大力推广幽门后置管鼻饲，并将所有肠内营养置管医嘱纳入实时监控，近年我院返流误吸发生率下降6倍，因此而使用超广谱抗菌药物情况得以大幅下降。"

医生耐药危机意识的缺乏，也是抗菌药管控难的关键之一。"其他药品的不合理使用至多造成患者个体的经济损伤和不良反应，而抗菌药使用一次就有一次耐药选择的机会，频繁、广泛、长时间使用抗菌药，细菌耐药性就会越来越明显，超广谱、新贵抗菌药物使用越多，选择出的耐药基因就越厉害。"王选锭强调说，耐药无国界，耐药危害是群体性的。由于抗菌药物的不可再生性，使其成为世界上最宝贵，最稀缺的资源，如果不遏制滥用、不重视合理用药，必将危及子孙后代的健康。"对于促进抗菌药物合理使用，遏制细菌耐药发展，我有强烈的危机感、紧迫感、责任感和使命感"王选锭说。

转变广大医生的合理用药理念、增强耐药危机意识，持续提升全体医生药师的感染诊治和抗菌药物合理使用知识与能力，是抗菌药物管理取得成效并持续改进的基础之基础。因而国家层面早有明确规定，要求医院定期开展全体医生规范培训，并经考核合格后才能授予抗菌药物处方权。

对此，浙大二院有自己独特并且严苛的培训考核方式。早年，每年开展近30场线下培训和电脑端随机组卷考试，但效果依然不理想。为了彻底解决抗菌药物处方权培训难题，王选锭与互联网公司合作研发了"移动端抗菌药物处方权在线培训平台"，全面覆盖抗菌药物、临床微生物、临床诊治、政策制度、用药策略等完整内容的丰富课程，手机端按需选课、在线学习、课后测试、随机组卷、分层在线综合考试的全新在线培训考试模式，真正达到了"知其然，知其所以然"的培训效果。在严格的在线培训考试制度下，2019年和2020年浙大二院每年因学分不达标或/和考试不合格停止了超过百名医生至少三个月的抗菌处方权，被终止处方权的医生须在三个月后以通过培训考试的凭据，重新获得抗菌处方权。经过每年这样的抗菌处方权规范培训和处方授权动态管理，确保了该院各级医生的合理用药理念、耐药意识、感染诊治和抗菌药物合理使用能力得到持续提升。

信息化支撑

早于2002年王选锭就主动承担了医院抗菌药物管理工作，在全国率先制定术前预防用药SOP、制作手术预防用药口袋卡、微生物实验室全天候服务流程改造、依托HIS数据的针对性反馈等等综合管控措施，但难以做到对全体医生、全体病人、全医嘱、全处方、全过程的管理，尤其难实现事前管理，效果有限、持续改进难。

为了克服传统管理方法的局限性，王选锭意识到，必须采用信息化措施来应对抗菌药使用过程中每个节点的问题。因此，至2009年开始建立专业知识库，2011年开始与信息技术公司合作，借助人工智能和互联网等信息技术，经过四年努力，开发了被誉为全国最专业、最智能的医疗软件"抗菌药物临床应用决策支持系统"，对感染诊治与抗菌药物临床应用实现全过程、全病例、全天候的专业化、精细化智能管控和在线临床决策支持。

"我们独创的抗菌药物临床应用管理软件，极大提升了我们的管理质量和管理效率。"王选锭说。信息化智能管控全程规范了抗菌药物医嘱，抗菌药物应用从"合理用药难"变成了"不合理用药难"，实时在线的临床决策支持持续提升各级医生的感染诊治水平，形成了合理用药的良性循环，在保证医疗质量和医疗安全前提下，同时也节约了大量人力资源和医保支出。该院抗菌药物合理用药的各项指标全面持续改进、用药结构持续优化、微生物标本规范送检率持续提升、细菌耐药逐年下降，成为全国独一无二的标杆，为建立完善我国抗菌药物临床应用管理长效机制提供了成功经验，并为全国医疗机构抗菌药物管理提供了完整的科学解决方案。

同时，该院也为全国抗菌药物科学管理发挥了很好的示范和引领作用。近年先后有来自台湾医院、华西医院、瑞金医院、中山医院、南京鼓楼医院、深圳人医等近20个省市98家医院组团来浙大二院现场考察、学习抗菌药物管理经验，得到各级卫健委有关领导和医院的高度认可。迄今，"抗菌药物临床应用决策支持系统"已在全国多家医院投入临床应用，"移动端抗菌药物处方权在线培训平台"已作为半官方培训平台，目前已有全国2000多家医院集中参加培训，产生很好的社会效益和经济效益。

抗菌药物合理使用工作的推进，不仅是医院和医生的责任，更是全社会的责任。王选锭表示，医保支付方式改革、加强公立医院绩效考核、完善分级诊疗体系、保障药品质量、规范药品流通销售、符合抗菌管理大政的抗菌药品专项采购政策、切实加强农业养殖业抗菌药物使用管控，等等，只有同时推进这些政策，与医疗机构抗菌药物管理形成合力，才能进一步促进抗菌药物合理应用，才能切实遏制细菌耐药发展。