入院病历

姓名: 性别: 男 年龄: 19岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 学生

出生地: 常住地址:

发病节气:霜降 单位:

病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月07日09时00分 可靠程度:可靠 病史采集时间:20xx年11月07日09时30分 主诉: 反复便后肛内脱出肉状物伴便鲜血3月余。

现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣3月前因大便秘结不畅、便后肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未作任何处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“环状混合痔、直肠息肉” 收入院。入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。 既往史: 平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。

过敏史: 否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在 村，近期未到过疫区。无特殊不 良生活嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查

T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无第 1 页

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