八、死亡病例讨论制度

一、目的

落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提升诊疗服务水平。

二、定义

死亡病例讨论制度，指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

三、适用范围

全院临床科室、医技科室、职能部门。

四、制度内容

1.死亡病例讨论是指在门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者进行死亡讨论。门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。

2.住院患者(包括住院不足 24 小时、放弃治疗自动出院但是仍在院内死亡)死亡，须在患者临床死亡后 1 周内进行讨论。特殊病例(包括存在医疗纠纷的病例)须在患者临床死亡后 24 小时内进行讨论。尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次组织相关人员讨论，并做客观记录和分析。

3.为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖，凡同意尸检的家属必须在尸检同意书上签字，然后保留于病历中。对于其他符合器官捐献条件的病例，尽量主动做好死者家属工作，沟通器官捐献相关事宜。

4.讨论由科主任主持，接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则由医务部主持。参与人员应涵盖死亡个案所涉及的相关学科和相关行政管理部门(必要时)，包括但不限于相关专科医师、护士、辅助科室人员(药学、输血、影像、检验等)，行政管理部门包括但不限于医务部、护理部、质控办、院感科等，必要时由医务部组织院外专家及院领导等有关人员参加。

5.死亡病例讨论由主管医师汇报病例；负责抢救的医师汇报抢救经过；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题。主管医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等，参加抢救的医师报告患者抢救经过，其他人员发言。参加讨论的人员对死亡病例诊断、治疗的合理性和经验教训发表意见，主持人进行总结性发言，重点对诊断、治疗、抢救、死因、核心制度落实情况、结论、病历分级、不足等进行全面、深入分析，提出改进意见和措施。对需要汲取的经验教训发表意见，并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见。

6.死亡病例讨论记录相关要求

(1)讨论内容包括疾病的诊断、治疗(包括手术)、抢救、死亡原因和死亡诊断、是否入院时预期会死亡、患者死亡是否可以预防、哪些事件可能导致了患者死亡、核心制度落实情况、结论、病历分级、改进意见等。

(2)书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见等。

(3)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

(4)护士长或责任护士、医技科室人员应参加讨论和发言。

(5)每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。

(6)所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录中。记录者签名，主持人进行审阅、签名，科室专册保管。

(7)讨论完成后据实书写死亡例讨论记录归入病历。死亡病例讨论记录与填写后的科室死亡病例讨论记录表放科室专册保存，于讨论当日或次日完成。

7.科室需定期对死亡讨论病历汇总分析，报送医务科。医务部应当利用质量管理工具，及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见，对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行改进及优化；有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。