掌侧及背侧入路的决定

多数骨折通过改良的Henry入路行掌侧钢板固定获得满意疗效。

但是对于以下情况，需考虑背侧入路或者掌、背侧联合入路固定：

合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂的四部分粉碎性骨折、月骨窝关节面背侧骨折块不能通过掌侧入路复位；

合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折；

伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折。

桡骨远端骨折掌侧入路切开复位内固定

体位及术前准备：

臂丛麻醉或全麻；

患者仰卧位，患肢外展置于床旁可透视托架上；

上臂1/3应用止血带；

C形臂术中透视。

切口体表投影：

沿桡侧腕屈肌的桡侧取纵行切口。

手术入路：

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，长约5cm。

沿桡侧腕屈肌、桡动脉间隙钝性分离进入，显露旋前方肌。

将桡侧腕屈肌拉向尺侧，沿旋前方肌的桡骨止点分开，沿桡骨掌侧面做骨膜下剥离，将旋前方肌牵向尺侧。

骨折的复位与固定：

关节外骨折：

背向成角＜15°，且背侧骨块无压缩者：

可以采取手法复位，牵引并向背侧施加压力，复位骨折块；

或者用细的骨膜剥离子插入骨折线，撬拨复位远端骨块；

克氏针临时固定后，应用普通钢板螺钉固定；

注意螺钉长度不要过长，否则有磨损伸肌腱的危险。

背向成角＜15°，但背侧骨块压缩者：

因为普通钢板不能提供角稳定性，随着腕关节的受力，有背侧再次移位的危险；

采取前述方法复位后，应用锁定钢板进行固定；

钢板应尽量靠近关节面放置，以使远端螺钉位于软骨下骨内，提供良好的力学支撑，对于骨质疏松患者，这点尤为重要；

部分解剖锁定钢板设计了桡骨茎突螺钉，通过该螺钉可以固定桡侧柱和桡骨茎突骨块；

第三代桡骨远端解剖型锁定钢板允许在一定角度范围内置入锁定螺钉，也可通过向桡骨茎突方向置入螺钉固定桡侧柱和桡骨茎突骨块。

背向成角＞15°者：

通过钢板钉孔平行于桡骨远端关节面钻入一枚克氏针，尽量贴近软骨下骨，透视下确认位置；

平行于该克氏针置入1枚锁定螺钉，注意此时钢板偏离桡骨干的角度，即为通过此技术可以恢复的掌倾角的角度；

腕关节尺偏20°透视检查螺钉位置，避免螺钉进入关节；

至少置入2枚远端锁定螺钉，去除克氏针；

通过下压钢板贴附于桡骨骨干纠正背侧成角畸形；

置入剩余的螺钉完成最终的固定。

关节内骨折：

根据Melone分型，关节内骨折需要解决桡骨茎突、背侧唇、掌侧唇、冲床死骨以及尺骨远端骨折。

桡骨茎突的复位和固定：

对于移位的桡骨茎突骨折，由于肱桡肌的牵拉作用，可能影响复位效果，因此可以锐性分离肱桡肌附着于远端骨折块的附着点；或者在桡骨茎突置入克氏针作为摇杆协助复位和临时固定。

应用第二代、第三代掌侧桡骨远端钢板，可以置入桡骨茎突螺钉固定桡骨茎突骨块。

对于难以固定的桡骨茎突骨折，可以通过桡侧切口置入桡骨茎突钢板进行支撑（buttress）。

对于关节内的冲床死骨，往往处理较为困难，特别是延期手术的患者，以舟、月关节面为模板，可以应用特殊器械经过骨折线顶推游离骨块复位。

背侧唇骨块的复位和固定：

背侧唇的骨块，特别是靠近下尺桡关节部位的骨块，通过掌侧钢板固定较为困难；且该部位是下尺桡韧带的附着点，在前臂旋转运动中承受旋转应力容易移位；

应通过掌侧钢板远端最靠尺侧的一枚螺钉固定，如果固定效果不满意，可以使用一枚克氏针辅助固定该骨块；

如果以上方法都不能获得稳定的固定，则可采取背侧钢板固定。

掌侧唇骨块的复位和固定：

由于掌倾角的存在，桡骨远端掌侧突出于桡骨长轴，舟骨、月骨受力向桡骨远端传导至掌侧唇，存在指向掌侧的分量，导致掌侧唇骨块容易向掌侧移位引起腕关节脱位；

对于大多数骨块，将钢板尽量靠近关节面放置，可以使螺钉通过掌侧唇固定；

对于特别靠近关节面的掌侧唇骨块，可采取克氏针等辅助固定。

桡侧钢板远端螺钉位置：

McQueen等的研究表明，桡骨远端背侧皮质较薄，而关节面下的软骨较为致密，因此钢板应贴近桡骨远端从而使螺钉向背侧远端，使螺钉固定于软骨下骨而非置于背侧皮质。

透视观察关节面复位效果，如果复位不满意，也可以在背侧做小切口，直视下复位关节面；

尽量不切开掌侧关节囊，否则将影响腕关节稳定性。

关于是否需要植骨：

有文献报道，对于桡骨远端短缩＞10mm，桡骨的尺侧短缩＞5mm，或者骨质疏松患者，考虑植骨。

目前常用植骨材料包括：自体骨、异体骨、人工骨，一般主张自体骨移植。

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的处理：

桡骨骨折固定后，应当在旋前位、中立位和旋后位进行应力试验，检查下尺桡关节的稳定性，

当合并尺骨茎突骨折，特别是尺骨茎突基底部骨折时，桡骨远端骨折内固定后，检查下尺桡关节仍存在不稳，说明尺侧柱伴随严重损伤造成尺侧不稳，需行内固定恢复其稳定性：

屈肘并将前臂季度旋后，此时沿尺骨背侧缘做 切口；

避免损伤该部位的尺神经背侧感觉支，其在尺骨茎突水平分成三支；

辨认骨块，避免过多的剥离组织，固定方式可以选择克氏针张力带、微型螺钉或螺钉张力带技术。

如果没有合并尺骨远端骨折，桡骨远端骨折固定后，检查下尺桡关节仍出现不稳，说明稳定下尺桡关节的韧带损伤。术后应采用超肘关节制动腕关节和前臂4周，或同时经尺、桡骨横行穿针临时固定，或切开修复三角纤维软骨复合体。

关闭切口：

缝合旋前方肌覆盖钢板，避免钢板刺激指深屈肌腱。

逐层闭合切口。

术后处理：

根据骨折固定后的稳定性，以及下尺、桡关节的稳定和尺骨茎突骨折的情况，进行适当的制动。

术后抬高患肢利于肿胀消退，鼓励病人早期活动手指。

若骨折固定稳固、下尺桡关节稳定、无尺骨茎突骨折等情况下，术后1周后即开始主动腕关节活动。

6周后逐渐增强肌力锻炼。

经验与教训

远端螺钉置于软骨下骨可以增强内固定的稳定性，特别是老年骨质疏松患者。原位缝合旋前方肌，可以覆盖内固定物，防止对屈肌腱的刺激，减少腕关节活动痛等手术并发证。

Barton骨折：掌侧剪切造成的桡腕关节骨折脱位。

老年骨质疏松患者的桡骨远端骨折应该考虑到背侧皮质粉碎，掌侧内置物向远端推举移位的远端掌侧骨块，可能造成背侧骨块的移位，失去正常的掌倾角。当掌侧固定物不能为移位的桡骨茎突提供稳定时，建议松解肱桡肌止点，并辅以小的桡侧钢板固定。

如果月骨面掌侧骨块的骨性支撑不足，为避免骨块翻转、可采用缝合固定。

来源：医贰叁云课堂

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