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文章来源：CancerTech ；编辑：Lyn

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达芬奇外科手术机器人因为其灵活与精确，而使医生将微创技术更广泛地应用于多种复杂的外科手术。在有关机器人手术治疗右侧结直肠癌的报告中，最常使用的是达芬奇第四代Xi系统；然而，随着机器人手术在结肠癌治疗中的日益普及，也可能使用更为便宜的，医院现有的第三代达芬奇Si手术机器人来进行手术。

虽然与Xi系统相比，Si有更大的机械臂干扰和更小的运动范围，但是本文作者藤野志树医生，通过创新的EZ access 孔道旋转技术，用Si系统完成了一列对右结肠癌患者的完整系膜切除(CME)。

01

病例报告

该63岁的女性患者因贫血（血红蛋白：7.7 g/dl）于2022年4月被送入日本箕面市市立医院。结肠镜检查显示升结肠存在一个2/3的局限性2型肿瘤（图1A），经组织活检确诊为结直肠癌。由于患者患有支气管哮喘，无法进行增强CT检查。

非增强CT检查显示多个淋巴结转移并延伸至胰腺前方，没有远处转移（图1B）。磁共振成像（MRI）显示胰腺淋巴结没有明显受累（图1C）。考虑对患者进行机器人辅助右半结肠切除手术，该患者TNM分期为T4aT2bM0，IIIc期。其他术前检查结果均正常，无其他已知疾病。

02

手术方法

术中，该患者采用患者采用截石位，头向下5°右上方5°，处于全身麻醉状态。在脐部作纵行切口长4cm以打开腹腔。插入腹腔镜保护器（Hakko Co. Ltd.，日本长野县）。调整EZ access（Hakko），并将达芬奇镜头孔放置在上面。为了方便旋转并减少对达芬奇机械臂的干扰，镜孔被放置在偏离中心的位置（图2A）。

以10 mmHg建立气腹。插入镜头以确认肝结肠曲，镜孔与肝结肠曲之间是一条直线。为确保安全，应沿肋骨至少2 cm绘制平行线，两条线被绘制在比平行线距离头侧更近的地方，以有效通过镜头；一个8mm的镜孔被放置在这两条线之间。

在此病例中，平行线之间的距离为7cm，这个距离通常取决于有效腹壁长度。其中一条平行线被绘制在脚侧，在其上放置8mm的镜孔。在这些线以外放置一个12mm的辅助操作孔（图2B和C）。

手术车随后被放置在患者的右侧。使用这种布局进行中央血管解剖。在肝结肠曲的被动定植过程中，使用旋转技术将 EZ access 逆时针旋转并将镜孔向左移动，从而避免第一机器人臂 (R1) 和第三机器人臂 (R3) 之间的干扰 (图2D)。单极手术弯剪放置在第一机器人臂 (R1) 中，有孔双极镊放置在第二机器人臂 (R2) 中，ProGrasp™ 镊放置在第三机器人臂 (R3) 中。

首先，采用中线入路暴露出肠系膜上静脉 (SMV) (图3A)。将回肠结肠静脉和动脉在根部切断，然后向上解剖至右结肠血管。抓住胰头处的bulky转移淋巴结，并将其从胰腺中解剖出来。保留来自 SMV的前上胰十二指肠静脉，结扎右结肠静脉 (图3B)。结扎来自SMA的分支——右结肠动脉 (图3C)，并进行 D3 淋巴结清扫 (图3D)。

将结肠系膜从输尿管向卵巢动脉的内侧转移。重新计算旋转以避免 R1 和 R3 之间的干扰。解剖横结肠和网膜的粘连，并将解剖的结肠从肝结肠曲转移至升结肠。最后，通过切断小肠系膜根部的浆膜将右侧结肠切除。移除 EZ access，将横结肠提起到外部，并使用电刀横切横结肠和末端回肠，然后使用线性缝合器（linear stapler）进行功能性端端吻合（FEEA）。将吻合处放回腹腔，将防粘连膜放置在脐部切口下方，并关闭所有孔道。

总手术用时271分钟，总控台时间为140分钟。此手术没有发生术中并发症，总失血量为48ml。患者在术后第三天恢复进食，并在术后第8天出院。无术后并发症。病理诊断包括T4a和N2b，最终诊断为IIIc期。术后1个月开始进行辅助化疗（XELOX），患者目前正在门诊观察中。

03

技术总结

与直肠癌手术相比，右侧结直肠癌手术需要更广泛的手术操作，这在机器人手术中可能会很困难。EZ access非常灵活，允许孔道放置在任何位置。因此，在单孔腹腔镜手术和减少孔道手术中，它被认为是一种很有用的设备。

在机器人手术中，通过有意将镜头孔放置在中心外，相机轴可以通过旋转EZ access而进行移动，从而改变其他机械臂的轴线，避免潜在的干扰。

值得注意的是，这种技术非常简单。如果使用EZ access，则从传统方法转换到这种旋转方法的唯一要求是“从EZ access中拔出镜头孔一次，然后在边缘重新插入”。这种方法可以在无需额外的物资和劳动力的情况下尝试。

据报道，da Vinci Si系统需要将孔道放置在左侧下腹部的弧形范围内，以保持机器人手术器械的适当运动范围来避免器械之间的碰撞。在右结肠切除手术中，很难将孔道放置在手术躯干上。

通过使用旋转技术以及EZ access来避免仪器碰撞，可以将孔道放置在手术躯干上。此外，也使用这种方法进行了左侧结肠切除手术。然而在左侧结肠切除术中机械臂的干扰较少，因此在右侧结肠切除术中该方法的优点可能更加明显（未显示数据）。

在无法达到孔道所需间距的患者中此方法或许也有用。

在结肠癌手术中，通过旋转EZ access可以在不改变患者体位的情况下结扎血管并转移肠道。在中线切口的直肠癌手术中同样使用过EZ access来放置镜头孔。

本报告有一个局限：缺乏使用传统方法进行该手术的研究或报告，因此无法将本报告所描述的方法与传统方法进行比较。

主编｜赵清 审核｜祎禾 排版｜miya

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