患者母亲、妹妹及女儿携带乙型肝炎病毒；患者母亲60岁诊断“肺癌”去世，诊断后一年去世。

诊断后按DLBCL用R-CHOP（美罗华、环磷酰胺、脂质体阿霉素、长春地辛、泼尼松或地塞米松）治疗4疗程后PET-CT及骨髓检查达部分缓解（PR),为原发耐药的rrDLBCL。故改为R-DA-EPOCH(美罗华、依托泊苷、环磷酰胺、脂质体阿霉素、西艾克（长春地辛）、地塞米松)化疗2疗程。2017年5月颈部淋巴结再次肿大，予以依鲁替尼、雷利度胺治疗4个月，前3个月肿块有所缩小，后一个月不再缩小故2017年10月16日来我院诊治。

二、首次入院后诊治

1. 入院时检查

1）一般状态差， ECOG评分2分。查体：中度贫血貌，双侧颈部可扪及多枚淋巴结肿大, 大者直径约3.5CM，质地硬，边界不清，固定，无压痛；脾巨大：甲丙线13CM，丁戊线7CM， 触诊饱满，质地硬，无压痛。血常规：WBC 1.42×109/L，HGB 65g/L，PLT 59×/109L；血LDH 410.80U/L；乙肝病毒DNA（HBV DNA）定量7.917×105IU/ml。

2）骨髓形态示增生活跃，异常淋巴细胞占14%；流式细胞免疫分析见22.35%的单克隆异常表型成熟B细胞，强表达CD19、22，表达CD20，考虑DLBCL可能大；43种血液肿瘤融合基因筛查阴性；血液肿瘤基因突变筛查发现TP53、NOTCH2基因变异；染色体为复杂染色体异常：72～76〈3n〉，XXX，-1，del（1）（p36）×2，+3，del（3）（p21）×2，-5，+6，+9，+10，+12，add（16）（q12），+18，+3mar，inc[cp5]/46，XX[15]；FISH示 BCL2、BCL6、MYC基因扩增，可能与染色体数目改变有关，未见重排。

骨髓细胞

细胞形态学：骨髓增生活跃，异常淋巴细胞占14%

骨髓流式细胞免疫分型：可见22.35%的异常表型成熟B细胞。

骨髓基因突变筛查：

骨髓染色体：72～76〈3n〉，XXX，-1，del（1）（p36）×2，+3，del（3）（p21）×2，-5，+6，+9，+10，+12，add（16）（q12），+18，+3mar，inc[cp5]/46，XX[15]。

骨髓FISH检查：BCL2、BCL6、MYC基因扩增，可能与染色体数目改变有关，未见重排。

3） 影像学检查：

2. 初次入院治疗经过

由于患者既往多次化疗及靶向治疗效果不佳，伴有TP53基因变异及复杂染色体异常（其中有-5异常，多为化疗后引起），考虑患者肿瘤细胞耐药且预后不良，患者一般状态较差，血三系低下，输血效果不佳，单纯化疗达到CR可能性极小，且风险大。但是患者脾脏巨大、骨髓及全身多处淋巴瘤浸润，肿瘤负荷大，在CART细胞治疗过程中，会由于CART细胞大量增殖及杀伤大量肿瘤细胞产生致命性的细胞因子释放综合征（CRS），脾脏大量肿瘤细胞破坏可发生脾破裂出血危及患者生命；患者年龄大，白细胞较低，既往治疗时间较长，免疫功能低下，CART治疗杀伤异常及正常免疫细胞可进一步降低免疫功能产生严重感染；脏器功能较差，这些都是CART治疗风险，反复向患者及家属交代相关风险，因为无其它有效方法，患者及家属仍坚持行CART细胞治疗。

根据患者入院后骨髓肿瘤细胞的免疫表型，患者可供选择的CART细胞治疗靶点分别为CD19、CD22、CD20。根据既往经验，CD19-CART疗效最好，该患者的肿瘤细胞为CD19强阳性，故首先选择鼠源性CD19-CART治疗。

由于患者肿瘤负荷太高，采集血液淋巴细胞制备CD19-CART细胞后，予以对血液细胞计数影响小的化疗VLD (长春地辛2mg 1天、地塞米松30mg/天ⅹ4天、左旋门冬酰胺酶1万/天ⅹ2天) 以降低肿瘤负荷。由于患者年龄大，心脏功能不好，故减少了预处理中的环磷酰胺(CTX)剂量，予以氟达拉滨(Flud)45mg/天ⅹ3天， CTX 0.2gⅹ3天。此后回输CD19-CART细胞共1ⅹ106/kg，由于肿瘤负荷大，担心过多的CART引起严重CRS故第一次先输注0.5ⅹ106/kg,7天后未发现严重CRS再输注0.5ⅹ106/kg。由于患者HBV-DNA载量高，免疫低下时病毒感染可能加重，故予以恩替卡韦加拉米夫定两种抗病毒药抗乙肝病毒治疗，并间断输注丙种球蛋白；同时给予抗生素防治感染。

第一次回输CART细胞后第六天查血白细胞介素-6 [IL-6]62.66pg/mL↑、白细胞介素-10 [IL-10]449.36pg/mL↑、干扰素-γ [IFN-γ]49.29pg/mL↑、可溶性CD25 18424pg/mL↑、肿瘤坏死因子-α [TNF-α]53.52pg/mL↑、总胆红素 [TBIL]28.78umol/L↑、白蛋白 [ALB]30.55g/L↓、直接胆红素 [DBIL]9.90umol/L↑、总蛋白 [TP]51.46g/L↓、间接胆红素 [IBIL]18.88umol/L↑、前白蛋白 [PA]46.40mg/L↓、白球比 [A/G]1.46↓、钙 [CA]1.87mmol/L↓、免疫五项结果示补体C4 [C4]0.05g/L↓；第7天觉胸闷；第9天低热，最高37.6℃；第10天中度发热，最高体温38.1℃，服美林下降；第12天高热，最高为39.3℃，服美林体温下降；第13天查血IL-6 83.04pg/mL↑、IL-10 448.84pg/mL↑、IFN-γ136.26pg/mL↑、可溶性CD25 25620pg/mL↑、TNF-α31.11pg/mL↑，予以地塞米松2mg 后1天体温正常。

第一次CART细胞回输后浅表淋巴结、脾脏逐渐缩小（见下图），第15天骨穿形态及流式细胞免疫分析未检查出淋巴瘤细胞，染色体正常。细胞回输后24天，血PLT 43×109/L、HGB 92g/L↓、WBC 1.04×109/L↓，脱离输注红细胞及血小板；第28天出院继续观察。

以上过程中，血HBV-DNA波动在104-105IU/ml，血转氨酶及胆红素持续在正常水平。回输前后肿瘤影像变化如下：

出院后追踪，血三系细胞（红细胞、白细胞、血小板）在CART治疗后3个月恢复至正常水平，当地B超提示脾脏缩至正常，全身淋巴结正常。患者状态良好，多次外出旅游。多次催促患者返院行进一步治疗，患者拒绝返院。

三、复发再次入院

距第一次CART回输后近1年，患者于2018年10月患者再次发现颈部淋巴结肿大、腹胀，故于2018年10月29日再次入我院诊治。

入院检查

患者一般状态好，腹胀， ECOG评分1分，双侧颈部可扪及多枚肿大淋巴瘤，最大者直径2.5cm×2.0cm，无压痛，质地中等，边界不清，活动度差。脾脏肋下平脐，质韧、无触痛。

血常规三系低下，但无需输注红细胞及血小板；骨髓形态学查见9.5%异常淋巴细胞；流式细胞免疫分型示7.79%异常B淋巴细胞，表达CD19、CD22、CD20；染色体为复杂异常：75，XXX，+del（1）（q25），+del（3）（q21），-4，-5，+6，+10，+12，+16，-17，+20，+2mar，inc[cp3]/46，XX[20]；339种血液肿瘤基因突变筛查示以下基因变异：TP53 p.R248Q、RPL10 p.K39fs、TNFAIP 3 p.Q700X、DNMT3A p.G543V。血HBV-DNA：9.5×105IU/ml。

影像检查：淋巴结超声示双侧颈部多发异常淋巴结，淋巴髓质结构消失，部分肿大、部分融合，呈串珠样，较大者位于颌下，右侧大者约2.6×0.9×2.0cm，左侧大者约1.2×0.5×0.7cm；右侧锁骨下淋巴结可见。腹部彩超结果示：脾肿大（脾脏弥漫性肿大，形态失常，长径超出测值范围，脾厚6.8，仰卧位脾脏下极平脐水平，周围脏器受压移位）。胸部CT示肺部感染。

第二次入院治疗经过：

由于第一次CD19-CART疗效好，副作用小，一次CART治疗完全缓解持续约1年，家属拒绝继续化疗，要求再次行CART细胞治疗，故考虑再次给以CART治疗。一般已经用过CD19-CART, 再次CD19-CART疗效不如第一次好。CD22-CART的疗效不如CD20-CART。患者已经停用CD20单抗1年多，且淋巴瘤细胞表达CD20较强，故选择人源化CD20-CART治疗。

此次患者一般状况比第一次明显好，肿瘤负荷也不如第一次大，故直接予以FC（氟达拉滨45mg d1-3、环磷酰胺 0.2g d1-3）联合地塞米松 15mg q12h d1-3化疗方案预处理，2018年11月7日一次性回输CD20-CART细胞1.1×106/kg，同时用抗生素治疗肺部感染，用两种抗病毒药控制乙肝病毒感染。回输CART细胞后第7天出现发热、最高体温39.7℃、伴轻微畏寒,予以美林后暂时下降，由于反复高热，于第8天给予地塞米松2mg后当天体温正常。

CD20 CART细胞回输20天左右时，浅表淋巴结均未触及肿大，脾脏肋下未及；骨髓检查形态及流式细胞免疫分型未见淋巴瘤细胞，染色体正常；白细胞0.94×109/L↓、中性粒细胞计数0.19×109/L↓、血红蛋白94g/L↓、血小板34×109/L↓，患者出院。

四丶第三次CART治疗

考虑第一次CART后11个月淋巴瘤复发，建议患者在CD20 CART后序贯人源化CD22-CART治疗以预防复发,患者接受我们的意见，于CD20-CART后4月，来我院诊治。

入院检查

治疗

给予FC方案预处理后于2019年3月13日回输人源化CD22 CART细胞1.7×105/kg，治疗期间患者无明显CRS反应，3月18日HBV-DNA定量为9.7×103 IU/ml。

五、随访

电话随访至2019年7月中旬，患者状态良好，正常生活，血WBC、HGB正常，PLT略低于正常水平。由于患者拒绝全身影像检查，难以判断是否CR，但是患者至少为明显好转生存。

（作者：林跃辉，刘双又，童春容）返回搜狐，查看更多