发表者：胡金艮 人已读

腕骨骨折概述

Author:

Kevin deWeber, MD, FAAFP, FACSM

Section Editors:

Patrice Eiff, MD

Chad A Asplund, MD, MPH, FAMSSM

Deputy Editor:

Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

翻译:

刘浩, 主任医师，教授

Contributor Disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：2020-06.|专题最后更新日期：2019-02-08.

There is a newer version of this topic available inEnglish.

该主题有一个新的英文版本。

引言腕骨为手腕部的一组骨，其近端与桡骨和尺骨相接，远端与掌骨相接。该组骨一共有8块，合称为腕骨，通常分为近侧列(手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨)和远侧列(大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨)。一般情况下，腕骨骨折由直接或间接创伤引起。

本专题将概述基本的腕骨解剖、损伤机制、体格检查和影像学检查的一般原则，以及成人腕骨骨折的初始诊疗。常见且重要腕部损伤详见其他专题。(参见“成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估”和“成人急性腕部疼痛的评估”和“成人桡骨远端骨折”和“手舟骨骨折”和“三角骨骨折”和“月骨骨折及月骨周围损伤”和“头状骨骨折”和“钩骨骨折”)

流行病学—手部骨折是最常见的肢体损伤，约占所有骨折的18%。腕骨骨折则占手部骨折的8%以上[1-3]。手舟骨骨折是目前最常见的腕骨骨折，占所有手部骨折的10%，并占所有腕骨骨折的60%-70%[4,5]。其次为三角骨骨折，占腕骨骨折的13%-28%。随后是大多角骨、钩骨、头状骨和小多角骨骨折，占腕骨骨折的2%-4%。豌豆骨骨折最罕见，占0.5%-1%[1,6-8]。

分类和临床表现腕骨骨折分类的主要依据是骨折所在的解剖位置(参见下文‘临床解剖学’)，其次是损伤的特点，包括伴随的移位、脱位，以及骨折(粉碎性骨折与非粉碎性骨折)产生的骨碎块的数目。

需要注意的是，很大一部分腕骨骨折涉及多块腕骨，因此若有一块腕骨发生骨折，临床医生应当寻找有无其他腕骨损伤。

累及桡骨或尺骨远端的孤立性骨折虽然被归为“腕部骨折”，但并不累及腕骨。(参见“骨折处理的一般原则：骨折愈合和骨折描述”)

骨折的简要介绍—与8块腕骨(影像 1)骨折相关的问题将在相应的专题单独讨论，列举如下：

●手舟骨骨折(影像 2)‒手舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，约占所有腕骨骨折的2/3。最常见的发生机制为跌倒时用手掌撑地，且手腕呈伸展、桡侧偏移的姿势。患者通常表现为手腕桡侧疼痛、肿胀、腕部活动受限、鼻烟窝压痛(图 1)，以及受到沿拇指的轴向载荷时出现疼痛。手舟骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“手舟骨骨折”)

●月骨骨折(影像 3)‒急性月骨骨折最常见于跌倒时以手掌撑地且手腕呈伸展姿势，或见于其他一些腕部过度背伸性损伤。患者通常表现为腕部疼痛，活动腕关节或抓握动作可加重疼痛。由于月骨位于关节囊内，肿胀可能并不明显。若就诊较晚，则患者可能仅主诉腕关节僵硬或活动度降低。月骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“月骨骨折及月骨周围损伤”)

●三角骨骨折(影像 4)‒三角骨骨折是第二常见的腕骨骨折，多为韧带撕脱性骨折。患者通常有创伤史以及腕部尺侧疼痛。体格检查一般能发现腕部背侧(图片 1)或沿尺骨远端边缘的压痛点。三角骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“三角骨骨折”)

●豌豆骨骨折(影像 5)‒豌豆骨骨折最常见的发生机制是跌倒时以手掌撑地且腕部呈伸展姿势，或者是用掌根敲击硬物。患者通常表现为腕部掌面尺侧的疼痛和肿胀。豌豆骨处(图片 2)及小鱼际区域有压痛。豌豆骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“豌豆骨骨折”)

●大多角骨骨折(影像 6)‒大多角骨骨折通常发生在跌倒时以手掌撑地时。患者通常没有明显肿胀，但有显著不适，比其他腕骨骨折更严重。捏拢指尖时有疼痛和无力表现，如比“OK”手势，或用拇指去接触小指指尖。大多角骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“Trapezium fractures”)

●小多角骨骨折(影像 7)‒小多角骨骨折一般发生在第二(食指)掌骨受到轴向载荷时，罕见情况下也可见于腕部背侧的直接创伤。患者通常表现为手背肿胀，手背侧紧邻第二掌骨底近端处有压痛点(图片 3)。小多角骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“小多角骨骨折”)

●头状骨骨折(影像 8)‒头状骨是最大的腕骨。单纯头状骨骨折通常是由跌倒时手握拳撑地导致。患者表现为手背侧疼痛和肿胀。背侧面头状骨区域(紧邻第三掌骨近端)通常有压痛。头状骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“头状骨骨折”)

●钩骨骨折(影像 9)‒钩骨骨折可涉及钩骨钩或钩骨体。钩骨钩骨折更常见，发生于跌倒时以手掌撑地，或是做挥鞭动作时(如网球、高尔夫或棒球)，该过程中球拍或球棒握持部分的底端可造成骨损伤。患者表现为掌侧面钩骨钩处有深部压痛(图片 4)。钩骨骨折的诊断和处理详见其他专题。(参见“钩骨骨折”)

临床解剖学腕部解剖结构详见其他专题。(参见“腕关节的解剖学和基础生物力学”)

手部近端约3cm由8块腕骨构成(影像 1)。腕骨细分为近侧列和远侧列。

腕骨近侧列包括(从桡侧向尺侧)：

●手舟骨

●月骨

●三角骨(背侧)

●豌豆骨(掌侧)

腕骨远侧列包括(从桡侧到尺侧)：

●大多角骨

●小多角骨

●头状骨

●钩骨

损伤机制如果患者能够描述腕部受伤时的情况，这一信息可能提示哪个或哪些腕骨发生了损伤，并可影响初始影像学检查[2,3,9]。需注意的是，下面的描述仅涉及腕骨骨折，而这些机制可能导致其他损伤(如，跌倒时腕伸展着地造成的桡骨远端骨折)。

轴向载荷—腕部的轴向载荷可能造成手舟骨骨折，还可能引起舟月韧带断裂，导致舟月骨分离(影像 10)。第一掌骨(拇指)的轴向载荷可导致大多角骨发生垂直于大多角骨-第一掌骨关节面的关节内骨折；而食指掌骨的轴向载荷可能导致与之相关节的小多角骨骨折。(参见“成人急性腕部疼痛的评估”，关于‘舟月不稳定’一节和“Trapezium fractures”和“小多角骨骨折”)

腕部过度背伸—涉及腕部过度背伸的损伤，如跌倒时手部伸展着地，可迫使舟骨向桡骨背侧移位而造成骨折(影像 2)。伸展过度性损伤也可造成月骨和三角骨骨折。(参见“手舟骨骨折”和“月骨骨折及月骨周围损伤”和“三角骨骨折”)

跌倒时手掌着地可能导致豌豆骨的线性骨折，但此类骨折更可能是由对豌豆骨本身的直接冲击造成，而非由腕部过度伸展造成。偶尔，腕部过度背伸可能导致豌豆骨的撕脱性骨折，这通常发生在尺侧腕屈肌肌腱的远端附着点。(参见“豌豆骨骨折”)

腕部过度屈曲—腕部过度屈曲可能导致累及三角骨韧带附着处的撕脱性骨折。(参见“三角骨骨折”)

偏移、牵拉或旋转—由腕部(或第一掌骨)强力偏移、牵拉或旋转导致的损伤，可能引起韧带或关节囊应力，进而引起任何一个腕骨的撕脱性骨折。

对掌面的直接冲击—由直接冲击导致的豌豆骨与三角骨挤压(如，用掌根敲击硬物)可能导致豌豆骨骨折，或造成豌豆骨背侧关节面的软骨损伤。(参见“豌豆骨骨折”)

钩骨钩也容易因作用于腕横韧带的直接压力而受到损伤，导致钩骨钩从钩骨体撕脱。跌倒时以手掌撑地或经作用在钩骨钩部的棍棒、球拍或球棒末端传递的力，也可导致钩骨骨折。(参见“钩骨骨折”)

多种力的组合—轴向载荷和过度屈曲或过度背伸联合作用时，比如跌倒时手握拳撑地，可能导致头状骨骨折，常伴有相关的脱位。(参见“头状骨骨折”)

症状和检查发现评估急性腕痛患者时需了解的重要问题包括疼痛部位、患者的优势手、从事的职业或运动以及什么活动会加重疼痛。腕痛患者的表现及病史采集详见其他专题。(参见“成人急性腕部疼痛的评估”和“成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估”)

疼痛和压痛的位置有助于确定损伤最可能发生于哪块骨或哪些骨，还能指导影像学检查的需求(影像 1和图 2和图 3)。鼻烟窝压痛(图片 5和图 1)提示手舟骨损伤，但也可能是大多角骨损伤。触诊手背桡侧的Lister结节(图 2和图片 6)有助于明确舟月关节的位置，该关节紧邻Lister结节远端。疼痛主要在掌面时损伤较可能发生在豌豆骨(位于小鱼际近端根部(图片 2))或钩骨钩(位于小鱼际区域内(图片 4))，或者是鱼际近端根部的舟骨掌侧(远端)(图片 7)。

腕骨骨折后出现的疼痛通常造成腕部活动减少以及腕部屈伸和手部抓握的肌力减弱。应评估患者的神经血管功能，因为骨折和脱位可损伤邻近神经或血管。任何可能伴有神经血管损伤的骨折都需要紧急治疗并请手外科会诊。其他特异性检查将在具体骨折的相关专题中详细讨论。

影像学检查怀疑为腕骨骨折时，要获取的标准X线平片包括后前位片(posteroanterior, PA)、斜位片和正侧位片。其他位X线平片的选择取决于骨折的可疑部位；这些额外摄片将在针对特定损伤的专题中进行更详细的讨论。特定情况下，某些视图的X线平片可能提供有用信息，简要总结如下：

●手舟骨位片(最大尺侧移时腕部的后前位片)有助于发现可疑的手舟骨骨折(影像 11)。(参见“手舟骨骨折”)

●腕管位片有助于发现钩骨钩骨折(影像 9)。(参见“钩骨骨折”)

●握拳姿势下的后前位片有助于显示舟月韧带断裂造成的舟月关节不稳。腕骨间的间距一般为2-3mm，超过3mm时提示韧带断裂(影像 12)[10]。(参见“成人急性腕部疼痛的评估”，关于‘舟月不稳定’一节)

●Bett位片(手腕旋前约20°时的前后位)有助于识别临床怀疑的大多角骨骨折。

临床医生应谨记，常规X线平片对识别腕骨骨折的敏感性较低[6,7]。因此，如果X线检查未发现明显异常，但临床上仍怀疑有骨折(如，有骨性压痛以及损伤机制符合条件)，应进行CT或MRI检查。CT能非常准确地识别腕骨骨折或脱位，也可在怀疑关节内移位时评估关节面[11]。而MRI在此基础上还能发现急性和慢性骨/软组织损伤[12]。如果怀疑有严重软组织损伤(如韧带断裂或脱位)，则应进行MRI检查。

如果超声技能娴熟，也是诊断包括腕骨骨折在内的多种腕部损伤的有效辅助手段。实施腕部超声检查详见其他专题。(参见“Musculoskeletal ultrasound of the wrist”)

鉴别诊断除了骨折，腕部可发生其他的创伤性损伤，包括：

●腕部关节囊的扭伤

●多个腕骨间韧带中任何韧带扭伤，这可能导致腕骨的半脱位或脱位

●多条横跨腕部的肌腱的任何肌腱损伤

●浅表软组织挫伤

●不伴骨折的骨挫伤

●神经损伤(桡神经，尺神经，正中神经)

●三角纤维软骨复合体(triangular fibro-cartilage complex, TFCC)的挫伤和撕裂

●既存腱鞘囊肿的破裂

●既存炎性关节病(如，类风湿性关节炎)的加重

如何评估腕部疼痛患者的更全面讨论参见其他专题(参见“成人急性腕部疼痛的评估”和“成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估”)。

手术转诊的指征手术转诊的指征因受累骨及损伤机制而不同。这些内容将在针对特定腕骨损伤的各个专题进行讨论。立即转诊的基本指征相同，包括：任何持续的血管损伤或神经功能障碍、开放性骨折、移位性骨折、伴有脱位或骨性不稳定的骨折，以及发生任何严重并发症。(参见“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”)

处理骨折处理的一般原则适用于腕骨骨折。以下是推荐的处理措施：

●固定骨折，最小化进一步的组织损伤，尤其是神经和血管结构的损伤。由于骨折可能导致软组织严重肿胀，初始固定通常采用可拆卸石膏或玻璃纤维夹板或热塑形夹板。随后可拆除夹板，以便进行骨折复位、固定和石膏塑形。(参见“肌肉骨骼损伤的夹板固定基本技术”)

●冰敷受伤部位，尽可能减轻肿胀(参见“急性骨折的一般处理原则”)

●通过骨折固定、冰敷和服用非处方镇痛药(如对乙酰氨基酚)，可充分缓解大多数患者的疼痛。在最初3-5日，有时需要阿片类镇痛药来控制疼痛。若之后患者还要求使用阿片类药物，则应重新评估是否存在夹板或石膏固定不佳、漏诊损伤或出现骨折并发症而引起的疼痛不适。(参见“急性骨折的一般处理原则”，关于‘疼痛管理’一节和“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”)

非甾体类抗炎药对骨折愈合是否有效还有争议，但如果有明确的或者可疑的急性骨折，最好避免使用此类药物，以降低骨折不愈合的风险。相关问题详见其他专题。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”，关于‘肌肉骨骼损伤的愈合’一节)

腕骨骨折固定以后，腕部的康复非常重要。如果没有高质量的康复，腕部功能完全恢复可能很慢，甚至可能恢复不完全，从而导致慢性残疾。只要有可能，我们推荐将患者转诊至有处理腕部损伤经验的职业治疗师或物理治疗师。

腕骨骨折的治疗和康复一般由以下几个阶段构成：

●炎症和修复阶段–发生在骨折固定期间，如上文所述。

●过渡至成熟阶段–固定后，腕部出现僵硬和疼痛。在进行轻柔、被动的关节活动度锻炼之前，热疗(在热水或固体石蜡中浸泡数分钟)等治疗可能有帮助。关节活动度锻炼可在腕部活动的三个平面进行：屈-伸、尺-桡侧偏和旋前-旋后。如果需要的话，应注意恢复手指活动度。完全恢复腕部活动度可能需要数周时间，但在1-2周后通常可获得显著改善。

●成熟阶段–一旦骨折愈合且腕部活动能力恢复，患者需2-8周恢复腕部和手部肌肉的力量。这些肌肉包括：腕屈肌和腕伸肌、尺侧倾肌群和桡侧倾肌群、旋前肌和旋后肌，以及指屈肌和指伸肌。相关训练可通过使用弹性阻力带(由健侧手提供手动阻力)或专门设计的器械(见于物理治疗诊所)完成。治疗师也可使患者逐渐过渡到特殊训练，这些训练是对需要重新掌握的职业相关或体育相关任务进行重复。

额外信息资源腕骨骨折的额外信息可从其他文献获得，这些文献分别从骨科手术的角度[9,13]、初始处理的角度[14]及运动医学的角度[3,10,15]对腕骨骨折进行讨论。

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：石膏和夹板护理(基础篇)”和“患者教育：骨折(基础篇)”和“患者教育：常见腕部损伤(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”)

总结

●腕骨骨折分类的主要依据是骨折所在的解剖位置和骨折特征。八块腕骨可被细分为近侧列和远侧列(影像 1)。具体每块腕骨骨折参见相应专题。(参见上文‘分类和临床表现’和‘临床解剖学’)

●疼痛的位置和受伤机制为损伤的部位提供了线索。本文阐述了不同腕骨骨折的特定损伤机制和检查发现。(参见上文‘损伤机制’和‘症状和检查发现’)

●怀疑腕骨骨折时，要获取的标准X线平片包括腕部的后前位(PA)片和标准侧位片。还可针对疑似骨折部位进行其他视图的X线检查，但X线平片的总体敏感性较低。如果初始X线检查无明显异常，但临床上仍怀疑骨折，可使用夹板固定腕部并在7-10日内再次进行X线检查，或者是进行高级影像学检查(如CT或MRI)。(参见上文‘影像学检查’)

●腕骨骨折的初始处理包括固定、冰敷和镇痛。骨折愈合后，适当的物理治疗对恢复腕部的活动和肌力至关重要。(参见上文‘处理’)

使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.

van Onselen EB, Karim RB, Hage JJ, Ritt MJ. Prevalence and distribution of hand fractures. J Hand Surg Br 2003; 28:491.

Suh N, Ek ET, Wolfe SW. Carpal fractures. J Hand Surg Am 2014; 39:785.

Urch EY, Lee SK. Carpal fractures other than scaphoid. Clin Sports Med 2015; 34:51.

Alshryda S, Shah A, Odak S, et al. Acute fractures of the scaphoid bone: Systematic review and meta-analysis. Surgeon 2012; 10:218.

Duckworth AD, Jenkins PJ, Aitken SA, et al. Scaphoid fracture epidemiology. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72:E41.

Welling RD, Jacobson JA, Jamadar DA, et al. MDCT and radiography of wrist fractures: radiographic sensitivity and fracture patterns. AJR Am J Roentgenol 2008; 190:10.

Balci A, Basara I, Çekdemir EY, et al. Wrist fractures: sensitivity of radiography, prevalence, and patterns in MDCT. Emerg Radiol 2015; 22:251.

Hey HW, Chong AK, Murphy D. Prevalence of carpal fracture in Singapore. J Hand Surg Am 2011; 36:278.

Geissler WB, Slade JF. Fractures of the carpal bones. In: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed, Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH (Eds), Churchill Livingstone, 2011.

Ingari JV. Wrist and hand. In: DeLee and Drez's Orthopedic Sports Medicine Principles and Practice, 3rd ed, DeLee JC, Drez D, Miller MD (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2010.

Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, et al. Multidetector CT of carpal injuries: anatomy, fractures, and fracture-dislocations. Radiographics 2008; 28:1771.

Murthy NS, Ringler MD. MR Imaging of Carpal Fractures. Magn Reson Imaging Clin N Am 2015; 23:405.

Gaebler C, McQueen MM. Carpus fractures and dislocations. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7th ed, Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P (Eds), Lippincott, Williams, & Wilkins, Philadelphia 2010.

Eiff MP, Petering RC. Carpal fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 3rd ed, Eiff MP, Hatch RL (Eds), Saunders, Philadelphia 2013.

Marchessault J, Conti M, Baratz ME. Carpal fractures in athletes excluding the scaphoid. Hand Clin 2009; 25:371.

本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

发表于：2020-08-01