中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读 |
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中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读
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作者：马双双单位：中日友好医院PCCM-MICU 为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的医学证据，编写了《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》，该指南围绕以下主题进行阐述：营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测；营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益；肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择；营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，并最终总结37个问题，提出60条推荐意见，为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。 中国成人患者营养不良普遍存在，可引发不良临床结局等多重危害 营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，与患者年龄、基础疾病和手术因素等相关。  营养不良危害严重，住院患者和部分门诊患者均应进行营养筛查 推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估。 成人营养筛查方法多样，应根据患者特征选取合适的筛查方法 推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定简表（MNA-SF）以及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行筛查。推荐意见3：重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和/或NUTRIC评分。住院患者：NRS 2002作为首选营养筛查工具，给予存在营养风险（≥3分）的患者营养支持治疗。 成人患者：MUST应用范围应包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者；给予营养不良风险（≥2分）的患者营养支持治疗。 老年患者：MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者；0～7分为营养不良，8～11分为存在营养不良风险。 重症患者：NRS 2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。 营养筛查工具-NRS 2002 微型营养评定简表（MNA-SF） MUST评分 MUST由英国肠外肠内营养协会（BAPEN）营养不良咨询小组开发。ESPEN推荐在社区/医院/护理院使用该筛查工具。营养筛查工具-NUTRIC评分  既往营养不良诊断具有片面性，缺乏全面的诊断标准 物理测量指标：BMI、上臂围等。 实验室指标：白蛋白、前白蛋白等。 综合营养评估工具：主观营养全面营养评定（SGA）；微型营养评估（MNA）等。GLIM标准适合于中国患者，可用于诊断营养不良并评定严重程度 推荐意见4：对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良。营养评估包含多层面指标，可根据具体情况进行选用或组合 推荐意见5：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎性指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估。重症患者胃肠道功能情况在营养治疗中至关重要，应及时进行评估 推荐意见6：重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可以评估胃肠道功能损伤情况。 重症患者中胃肠功能障碍发生率高，常出现肠道症状，较多患者在1天内出现至少1种胃肠道症状。胃肠道功能状况是影响EN能否有效实施的关键因素，不仅影响EN的实施，且与患者预后相关。AGI分级较为主观，可使用床旁超声评估重症胃肠功能损伤情况并预测喂养耐受情况，如AGIUS检查评分。  一项前瞻性研究纳入14例一般重症监护室预期ICU住院时间≥24小时的成年患者，在ICU入院的第1周，每天根据胃肠道症状、腹腔内压和进食不耐受评估AGI等级，旨在评估使用当前AGI分级系统的可行性，并调查AGI严重程度分级与危重症患者临床结局之间的关系。结果发现：AGI等级影响能量的摄入量，是住院患者28天内死亡率的危险因素之一，随着住院时间的延长，ICU住院患者AGI评估Ⅰ～Ⅱ级比例在下降，Ⅲ～Ⅳ级比例在增加。 规范监测代谢指标可减少营养治疗中并发症的产生 推荐意见7：对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生。（1）血糖重症患者血糖监测是必要手段，可通过微量泵控制胰岛素的剂量。多项研究认为外科患者术后可直接将胰岛素加入PN中，并将任一时间的血糖控制目标定为8～10 mmol/L。（2）血脂脂肪乳输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症。一般认为血中甘油三脂超过4.0 mmol/L时，脂肪量宜降低甚至暂停。（3）血磷、血钾和血镁电解质中任一种减少都可能是代谢严重缺陷的信号。若不预防或纠正，将发展为器官衰竭或导致风险加重。RS高危患者尤其应在营养支持治疗前后常规定期监测 RS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程。 RS高危因素（1）主要标准：①BMI＜16 kg/m2；②3～6个月内体重减轻量＞原体重的15%；③很少或无营养摄入＞10天；④再喂养之前出现低磷低钾及低镁血症。 （2）次要标准：①BMI＜18.5 kg/m2；②3～6个月内体重减轻量＞原体重的10%；③很少或无营养摄入＞5天；④既往有嗜酒或药物成瘾史。 监测肝、肾功能； 监测血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化。精准测量REE是营养治疗的基础，间接测热法受到多个指南推荐 推荐意见8：通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗（REE）值以设定能量目标，也可参考25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.18 kJ）进行经验估算。肠外营养多腔袋临床应用专家共识共识2：肠外营养的能量目标需要量可通过间接测热法获得，也可按照25～30 kcal/(kg·d)进行估算。中国老年患者肠外肠内营养应用指南推荐2：鉴于老年人REE存在个体化差异，老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定。临床现状以及代替方法间接测热法需要的设备非医疗机构的常规设备，因而可能无法适用于临床。 采用25～30 kcal/(kg·d)估算的方法更为简单实用，并与实测数值较为接近。不同类型患者所需蛋白质供给量不同，应根据临床实际情况判断 推荐意见9：营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2～1.5 g/(kg·d)在营养干预中增加蛋白质的补充量，有益于改善营养状态并使患者受益，指南对不同类型患者蛋白质推荐量如下。 外科大手术和创伤患者：回顾性研究显示EN中加入2 g/(kg·d)的蛋白示安全的。重症患者：ASPEN指南推荐蛋白质摄入量为1.2～2.0 g/(kg·d)；ESPEN指南推荐蛋白质摄入量为≥1.3 g/(kg·d)。肥胖患者：ESPEN 指南推荐肥胖患者应调整体重后进行评估。重症患者不同时期能量和蛋白质目标不同，早期适度喂养更有益 推荐意见10：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%～70%）可使临床获益；并建议在预防RS的同时，于48～72小时内达到预估目标能量和蛋白质的80%。充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质摄入不足会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响预后。早期适度喂养被证实对重症患者更有益。 规范化营养诊疗流程至关重要，医院应用与管理 推荐意见11：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式。 加强规范化营养诊疗管理列入医院医疗管理内容； 监管和制定相应的工作制度和流程。按照有关规定规范书写及保存病历将营养风险及营养不良及时记录在病案首页上； 加强相关诊疗信息的统计分析。存在营养风险或营养不良，且能使用胃肠道功能的患者首选EN 推荐意见14：存在营养风险和/或营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局。推荐意见15：能经口进食的患者，首选ONS；无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN。为患者选择正确的输注途径是保证EN安全有效的基本条件 推荐意见16：鼻胃管适用于接受EN时间＜4周的患者；管饲时患者床头抬高30～45°，可减少吸入性肺炎的发生。推荐意见17：接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管。推荐意见18：其他需要接受大禹4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径。 选择合适的输注途径可有效降低反流、误吸、肺炎等不良事件。根据患者情况，选择合理的输注方式，更有利于患者预后 推荐意见19：重症患者和大手术后的患者实施EEN，建议使用EN输注泵连续输注；病情稳定、耐受性良好且接受长期EN的患者，建议使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。推荐意见20：对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度。但应避免24小时持续输注。连续输注（1）适用人群重症患者和大手术后EEN的患者； 高误吸风险患者，但不建议24小时持续输注； 出现不耐受的患者可从间歇输注改为连续输注。（2）优势避免消化道刺激； 减少胃潴留； 减少腹泻发生。间歇输注（1）适用人群病情稳定，耐受良好且接受长期EN的患者。（2）优势维持适当的胃内pH水平； 刺激胃肠道激素的分泌； 促进消化； 糖尿病患者的血糖控制。EN启动时应根据患者代谢和耐受情况选择合适的配方 推荐意见21：标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配分；也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后；从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食。EN制剂按氮源可分为整蛋白型：①标准型；②疾病适用型。 短肽型。 氨基酸型。目前国内市售 液体剂（乳剂、混悬液）；粉剂。 整蛋白配方适用于大部分患者标准型整蛋白配方适用于需EN支持的胃肠功能基本正常的患者； 等渗或近等渗整蛋白配方适合于大多数重症患者。 特殊需求患者选择特殊配方可降低死亡率 有特殊需求患者可考虑特殊配方合并高血糖重症患者：糖尿病特异性配方。 外科大手术患者：免疫配方。 肺部疾病患者：高脂肪低碳水化合物配方（可降低呼吸商）。对于吸收不良、喂养不耐受患者，可使用短肽EN配方促进吸收 推荐意见24：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益。短肽EN配方适用于高营养风险人群克罗恩病； 短肠综合征； 急、慢性胰腺炎； 重症患者也可获益。短肽型EN氮源来自蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。 EN治疗期间，应每日监测患者的耐受性情况避免并发症的发生 推荐意见29：EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等。 推荐意见30：EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残余（GRV）。 EN不耐受的定义尚未统一，常描述为出现一系列如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道不耐受的症状，以及高GRV，并有可能中断EN治疗。 监测内容全面衡量胃肠道症状，而非仅关注单一指标可更全面地评估耐受情况； 主诉； 体格检查； 胃肠道评估； 重症患者无需常规监测GRV。无需监测GRV监测GRV是导致不必要EN中断的常见原因； 适当提高GRV阈值不会增加反流、误吸或肺炎等并发症发生风险。EN治疗时应评估患者误吸风险，并对高风险患者进行及时干预 推荐意见31：接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估；对高危患者，可采取以下干预措施：①由胃内喂养改为幽门后喂养；②由间歇性改为持续喂养；③定期口腔护理；④使用促胃肠动力药物。误吸风险因素高龄（年龄＞70岁）； 机械通气口腔护理不良； 重度老年痴呆； 意识水平降低； 吞咽困难； 因肺部疾病长期处于仰卧位； 胃食管反流； 间歇性大剂量推注肠内营养液。干预措施由胃内喂养改为幽门后喂养； 由间歇性改为持续喂养； 定期口腔护理； 使用促胃肠动力药物。及时进行干预可降低感染及并发症风险 一项前瞻性随机对照试验纳入104例先天性高胰岛素血症患者随机分为幽门后喂养组（n=50）和胃内喂养组（n=54），两组患者使用同样的EN制剂，对比两组患者呼吸机相关性肺炎发生率、住院时长等指标。 一项对照试验纳入300例行心脏手术的患者分为两组，口腔护理组（n=150）使用0.12%葡萄糖醋酸氯己定漱口液为患者进行口腔护理，对照组（n=150）不进行任何口腔护理干预，对比两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率。 若发生腹泻，在停止EN前应先排除疾病或非营养药物性原因 推荐意见32：EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物的影响，而非停止EN。多种原因可导致腹泻，应尽快明确病因对因治疗。 腹泻时EN治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱； 脱水； 肛周皮肤破裂； 伤口污染等不良事件。腹泻的危险因素接受EN治疗的患者中，超过一半腹泻病例与服用含山梨醇的药物有关； 使用富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇等）的EN配方也可导致腹泻。使用短肽配方和联合益生菌治疗均可改善腹泻症状 一项多中心、观察性、前瞻性研究纳入162例肿瘤治疗相关性腹泻患者，其中观察组使用短肽EN配方，对照组使用传统EN制剂，比较两组患者营养水平及腹泻情况。短肽EN配方治疗8周后，正常性状和软便比例增加，软稠状和液体状大便比例减少。 一项随机对照试验纳入150例ICU机械通气患者随机分为三组，每组各50例，A组行早期肠内营养联合益生菌治疗，B组行早期肠内营养治疗，C组行早期肠外营养治疗，比较三组患者感染情况、胃肠功能障碍发生情况等。  休克、低氧血症等重症患者需延迟启动EN支持治疗 推荐意见33：建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住 ICU 的48h内开始进行 EEN 支持治疗。推荐意见34：以下情况重症患者需延迟启动 EN 支持治疗：①休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；②存在危及生命的低氧血症、高碳酸症或酸中毒时；③活动性上消化道出血；④肠道缺血；⑤肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时；⑥肠梗阻；⑦腹腔间隔室综合征；⑧GRV >500 ml/6h。休克：若休克尚未控制，建议延迟使用EN，避免加重已受损的内脏组织灌注，造成闭塞性肠系膜缺血的发生。低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：EN可增加氧气的消耗和CO2的产生，需限制使用EN。出血风险高：可将EN延迟48～72小时。高流量瘘：若无法在瘘管远端获得可靠的喂养通路，建议延迟予以高流量肠瘘患者EN治疗，以免造成皮肤破溃或液体/电解质失衡。腹腔间隔室综合征：建议保留或停止EN，尝试降低腹内压。腹腔高压、接受低温治疗等重症患者需给予低剂量EN支持治疗 推荐意见35：以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：①接受低温治疗；②存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN；③合并急性肝功能衰竭；④使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者。一项随机对照试验纳入150例ICU机械通气患者随机分为三组，每组各50例，A组行早期肠内营养联合益生菌治疗，B组行早期肠内营养治疗，C组行早期肠外营养治疗，比较三组患者感染、胃肠功能障碍发生情况等。 参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应选择上一阶梯。  注：TPN:全肠外营养；TEN：全肠内营养；PPN：部分肠外营养；PEN：部分肠内营养；ONS：口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。肠外营养(PN)是临床上不可或缺的治疗方法 肠外营养定义：是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的医学营养疗法；肠外营养适应证：存在营养风险/营养不良需要营养治疗，不能或不宜接受EN的患者；TPN：1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；SPN：通过EN无法达到机体需要的目标量（＜60%）。当EN无法满足营养需求时应使用PN补充能量和蛋白质 推荐意见41：PN适用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求的患者。PN导致感染的原因是过度喂养，而非PN本身；许多患者，特别是重症患者，由于疾病或治疗的原因，EN无法满足每日营养需求；PN的主要目的是增加能量和蛋白质的摄入。国内外多项指南均推荐EN无法满足营养需求时，应通过PN补充不足部分。 ESPEN实践指南：手术患者的临床营养若口服或EN在7天内无法满足患者的能量与营养需求（ |
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