导语：如何才能写好一篇慢病管理工作汇报，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

市疾控中心的具体任务为：

1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；

3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；

4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；

5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。

县（市）疾控中心具体任务：

1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；

2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；

3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；

4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；

5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；

6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。

医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：

1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；

2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；

3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；

4、定期汇总慢性病病例资料；

5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。

县级以上医疗机构具体任务：

1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；

2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；

3、有计划地对院内相关人员进行培训；

4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；

5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。

三、工作内容

对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。

四、责任报告人

监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。

五、报告对象

新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。

以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。

漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。

六、报告程序

各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。

死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死、脑卒中

发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。

2、恶性肿瘤

填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。

八、报告时限

月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。

年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。

九、制度保障

（一）加强人员培训

从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。

（二）建立例会制度

市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；

乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

（三）加强管理与核查

各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。

（四）开展考核督导

市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。

十、数据整理分析和信息

各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。

第一条根据省卫生厅、财政厅《关于印发省年新型农村合作医疗筹资补偿方案基本框架的通知》文件精神，结合我区实际，制定本方案。

第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹，通过互助共济，逐步实现农民“病有所医”的医疗保障制度。

第三条新农合实行“全区统筹，区镇（园区）共管”，纳入区、镇（园区）和有关部门的目标管理。

第四条凡自愿遵守新农合有关规章制度，按时足额缴纳新农合经费，户口在行政村、村改居、转成村的农民（含外出打工、经商、上学或因其他原因长期居住外地的人员。已享有职工医疗保险、城镇合作医疗的人员除外），均可以户为单位参加新农合。敬老院供养人员在院驻地村参合，不必到户口所在地参合。每缴一次费用，则界定为参加一年，中途不予办理加入或退出手续。

第二章参合者的权利和义务

第五条参合者享有下列权利：

（一）享受基本医疗、预防、保健等服务；

（二）按有关规定得到新农合医药费用补偿；

（三）监督新农合基金的使用；

（四）对新农合工作提出建议、意见和批评；

（五）对违反新农合有关规定的行为进行举报或投诉。

第六条参合者须履行下列义务：

（一）按规定缴纳新农合经费；

（二）自觉遵守新农合的有关规定。

第三章基金的筹集、管理与使用

第七条新农合实行个人缴费和政府财政资助相结合的筹资机制。年度每参合农民筹资总额为290元，其中农民个人缴费50元。

第八条鼓励各社会团体和有条件的镇（园区）、村集体对新农合筹资支持。

第九条各镇（园区）要由主要领导负责此项工作，要组成专门工作班子抓好参合群众的资金收缴、统一上缴新农合基金专用帐户、信息录入和证件发放。

区财政补助资金，由区财政部门一次性拨付至新农合基金专户；上级财政的补助资金逐级拨付到位。

农村五保户、低保户的个人缴费部分由区民政部门全额缴纳。

第十条新农合基金的管理和使用坚持公平、公开、公正、量入为出、收支平衡的原则，实行全区统筹统管，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。

第十一条区财政部门设立新农合基金专户，并负责基金的监管。区合管中心在国有商业性银行设立基金支出帐户，用于支付参合农民区外住院医疗费用及特殊大额门诊慢性病的补偿款。区内定点医疗机构为参合农民垫付的医疗费用，由合管中心审核后，报区财政部门予以拨付。

第十二条基金的管理和使用，要严格执行财务和会计管理有关法规制度。各镇（园区）向区财政局购买由财政部门监制的专用收据，以户为单位为缴费的参合者开具收据。

第十三条补偿基本模式为：住院统筹＋门诊统筹。

第十四条住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立。

第十五条门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取。

第十六条筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到统筹基金总额的10％

第十七条一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。

第四章医疗费用补偿

第十八条参合者医疗费用补偿遵行“补大亦补小，以补大为主”、“住院为主，门诊为辅”的原则，实现风险共担、互助共济。

第十九条新农合住院统筹基金只限用于参合农民因自然疾病和无责任人的意外伤害所发生的住院费用以及参合孕产妇住院分娩的补偿。

（一）补偿范围：参合农民在定点医疗机构和转诊医疗机构门诊、住院发生的诊疗费用，依据《省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》予以补偿。跨年度住院的参合农民医疗费用按实际出院日期年度补偿标准执行。

《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂），住院补偿比例提高5个百分点。

（二）不予补偿范围：按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。

第二十条参合者在补偿范围之内的医疗费用，按照下列标准给予补偿：

（一）门诊病人补偿方法。门诊补偿仅限在镇、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例镇级为40%，村级为45%。每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为60元，镇级次均费用控制在50元以内，村级次均费用控制在为30元以内。各镇、村级补偿实行月封顶办法管理。各乡镇、村当年的门诊统筹基金总量确定后，包干使用，超支不补，年度结余入大病统筹基金账户。每名参合患者一天只能报销一次，家庭内不可调剂使用。参合农民原家庭帐户结余基金必须在年底前使用完毕，可以由家庭成员共同使用，冲抵门诊个人自付费用部分。年底前未使用完的列入全区门诊统筹基金。

（二）住院统筹补偿。

1、封顶线每人每年7万元，封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。

2、同一参合农村居民同年度同级定点医疗机构再次住院治疗的应再次扣除起付线；终末期肾病、恶性肿瘤需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。

3、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（3日内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线。从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的（3日内），在计算补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。同级医疗机构连续转院住院治疗的（3日内），只扣除第一次起付线费用。

4、参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时电话报告合管中心，并在规定时限内住院期间补办相关手续。

5、参加人在异地居住的，在合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按规定补偿。

6、新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

7、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。

（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

8、对于无责任人的意外伤害（生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等），可报住院费用扣除起付线后，按30%的比例给予补偿，封顶为1万元。对下列有责任人的意外伤害，新农合基金不予补偿。

（1）因汽车、摩托车等机动车辆发生的有他方责任的伤害；

（2）在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；

（3）为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；

（4）因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；

（5）因医疗事故造成的伤害。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者需提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。

9、正常产住院分娩补助，正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例200元的标准给予补助。

10、重大疾病医疗救治

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。

（三）特殊慢性病大额门诊补偿。

1、特殊慢性病是指经过相当一段时间住院治疗、不能使病情完全恢复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。区卫生局具体负责特殊慢性病的鉴定组织工作，合管中心具体负责特殊慢性病诊疗监督管理及补偿审批工作。

2、特殊慢性病大额门诊补偿范围。根据流行病学统计和我区新农合统筹基金情况，纳入新农合特殊慢性病大额门诊补偿的慢性病病种暂定以下十五种：1高血压Ⅲ级高危及以上，2各种心脏病合并慢性心功能衰竭，3脑血管病后遗症（有严重功能障碍），4慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化，5慢性肾炎，终末期肾病，6糖尿病（合并严重并发症），7恶性肿瘤放化疗，8癫痫，9再生障碍性贫血，10血友病，11类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），12系统性红斑狼疮，13精神病，14活动性结核病，15器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。

3、申报及审批程序。

（1）申报条件。参合农民患上述十五种慢性病病种中的一种或多种疾病，病程较长，需长期服药且无需住院的，可办理特殊慢性病门诊治疗。申报慢性病患者应具有一年以上病史和相关资料，相关资料包括一年前二级及其以上医疗机构住院病历或一年前二级及其以上医疗机构门诊专项检查报告单。终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，一经二级及其以上医疗机构确诊即可申报。

（2）申报程序。申报特殊慢性病门诊治疗的参合农民凭《合作医疗证》、身份证、户口本、申报特殊慢性病相关资料到区合管中心进行申报，由合管中心对申报材料进行初审并为符合条件的申请人发放《新型农村合作医疗特殊慢性病申请表》。申请人填写后报合管中心。

（3）审批程序。特殊慢性病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公示，接受社会监督。区卫生局负责制定新农合门诊特殊慢性病界定标准，并组织成立5名以上具有主治医师以上专业技术资格医生参加的特殊慢性病鉴定专家组。专家组按照界定标准对申报特殊慢性病患者病情进行鉴定。由合管中心审批发放《新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证》（以下简称《慢性病医疗证》），有效期一年。月份集中申报、审批一次，取得《慢性病医疗证》后可享受本年度内该病种特殊慢性病治疗补偿待遇，期满需要继续享受该待遇的，应到合管中心进行年检，否则自行作废。

4、就诊及补偿程序。特殊慢性病患者持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》到镇级以上定点医疗机构门诊就诊，个人先行垫付医药费用。特殊慢性病患者每季度补偿一次，由患者本人或家属持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》、户口本、身份证及合法有效票据（诊断证明书、门诊病历记录、门诊费用清单和门诊费用收据）到区合管中心按照规定补偿。

对特殊慢性病患者医疗费用补偿实行总额控制。在门诊发生的可补偿费用按《省新型农村合作医疗基本药物目录》和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行，超过补偿封顶线的医药费用由患者自负。参合特殊慢性病患者的诊疗与《慢性病医疗证》上登记的慢性病无关的，不列入补偿范围。

每次处方用药量控制在三周内为宜，下一次处方用药在上一次药物用完后方可开具。

第二十一条参合者按照下列程序办理补偿手续：

（一）门诊补偿实行就诊直报。即参加新农合的农民，持合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）在定点医疗机构就诊，由定点医疗机构直接补偿，参合农民在补偿登记表上签字。

（二）在实行出院即报的定点医疗机构住院。参合农民持合作医疗证，有效身份证件（身份证、户口本等）到定点医疗机构进行住院登记，在市级定点医疗机构住院时需凭诊断证明书到区合管中心办理转诊备案手续，出院时凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历首页复印件、诊断证明（原件、复印件），住院费用汇总清单等住院相关资料到医院新农合窗口办理补偿，由定点医疗机构先行垫付补偿费用。

坚持“出院即报”，因特殊原因不能当日补偿的，最长不超过出院日7天。定点医疗机构要将此政策在患者住院登记、出院结账时向参合患者及家属提前告知。

（三）参合农民需转诊到区级以上医疗机构进行住院治疗的，需凭区级以上医疗机构诊断证明到区合管中心办理转诊备案手续，在外省市暂住的需提供当地社区开具的证明或暂住证。急、重症患者先行到区级以上医疗机构住院治疗的，在出院前持诊断证明到区合管中心补办转诊备案手续，出院后一个月内参合农民需凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历复印件、诊断证明（原件、复印件）、住院费用汇总清单、转诊证明等住院相关资料，到区合管中心办理补偿手续，经审批后到指定银行领取补偿款。

（四）申请意外伤害住院补偿者在提供疾病住院所需材料的基础上，到区合管中心领取《新型农村合作医疗意外伤害病人补偿审批表》，填写完毕经村级、镇级确认（签字盖章）无责任人意外伤害后，返回区合管中心。意外伤害参合农民的医疗费用不实行出院即报。拨付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间和地点及详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示15天，接受举报。公示结束后，无上访举报，符合补偿条件，区合管中心批准后发放补偿款。

（五）参合农民同时参加商业保险的，可持保险公司出具的相关证明到合管中心办理补偿手续，或由合管中心出具的相关证明到保险公司办理补偿手续。

（六）区合管中心对区内定点医疗机构的住院和门诊补偿，实行年度补偿金总额控制和次均住院费用最高限额，超总额或超限额补偿患者部分由该医疗机构承担。

各定点医疗机构垫付的门诊及住院补偿金于每月汇总后上报区合管中心予以审核拨付。

第五章监督与奖惩

第二十二条监督委员会每半年对基金的管理和使用情况进行一次检查、监督。管理委员会要定期向区人大和监督委员会汇报工作，向区政协通报工作情况，主动接受监督。定期进行专项审计并公开审计结果。

第二十三条要尊重参合人员的参与、知情和监督的权利。合管中心要定期向管理委员会汇报新农合运行情况。实行区、镇（园区）、村三级每月公示制度，采取张榜公布等形式，向社会公布新农合基金的具体收支和使用情况，接受参合者的民主监督。

第二十四条要严明奖惩制度。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，由区政府给予表彰和奖励；对违规违纪的，要根据有关规定严肃处理。

第六章新农合服务机构

第二十五条区合管中心择优选择定点医疗机构，并与之签订有关协议，对其进行业务指导和监督。定点医疗机构要认真履行协议义务，遵守新农合有关制度规定，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格掌握诊治原则，坚持合理检查、合理用药，因病施治，严禁违规开方、用药、收费、检查。合作医疗药品、诊疗项目收费标准要向参合者公示，自觉接受群众监督。

第二十六条新农合统一使用专用处方、票据、表册。定点医疗机构要认真做好登记、统计、汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，做好信息反馈。

第七章附则

为更好打赢我区脱贫攻坚战，在区委区政府和区扶贫开发领导小组的正确领导下，我区基本医疗保障战役工作取得了阶段性进展，现将近期相关工作情况汇报如下：

一、 重点工作进展情况

（一）“198”政策落实，切实降低贫困人口就医负担。

截止2020年4月21日，全区建档立卡贫困户中符合参保条件的应参保人口(0000)人,其中参加当年基本医疗保险(含大病保险或同类型保险)的(0000)人，参加当年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员达到100%,享受参保费用(个人缴费部分)财政补贴政策(4000)人。

建档立卡贫困患病人口在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的住院医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到均达到要求（14、15年退出户；16年、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例80%）。截止2020年4月21日，建档立卡贫困人口累计住院(2358)人次，总医疗费用(1317.031888)万元，报销医疗费用(1222.583133)万元(其中：统筹基金支出(954.321636)万元、统筹基金二次支出（51.404219）万元、大病医疗基金支出(61.355391)万元、医疗救助基金支出(120.521553)万元、财政兜底基金支出(34.980334)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)，住院报销达到90%。

建档立卡贫困人口持门诊特殊慢性病卡，按规定在县域内或异地定点医疗机构就医的门诊医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到要求（14、15年退出户；16、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例70%）。截止2020年4月21日，区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性患者(3603)人次，总医疗费用(115.237626)万元，报销医疗费用(104.863856)万元(其中：统筹基金支出(79.114957)万元、大病医疗基金支出(2.620862)万元、统筹基金二次支出（2.659704）万元、医疗救助基金支出(15.123115)万元、财政兜底基金支出(5.345218)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)。

（二）在定点医院设立综合服务窗口，实现全区范围内各项医疗保障政策的“一站式”信息交换和即时结算。根据自治区医保局的统一部署，加快社会保险“一门式”经办管理信息系统安装使用。安排经办人员到自治区医保局医保局参加业务培训，区医保局对定点医疗机构经办人员进行培训，从2019年6月14日起正式启用广西社会保险“一门式”经办管理信息系统。

我区各医疗卫生机构已全部实行“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的，仅支付不高于个人负担医疗费用的10%，门诊特殊慢性病的，仅支付不高于个人负担医疗费用的20%，其余费用由医保经办机构及商业保险公司与定点医疗机构结算。如在县域外定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向区医疗保险经办机构进行核报，保险公司负责支付医疗兜底保障费用，按“一站式”直接结算。

（三）全面实施区镇村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台开展家庭医生签约服务。目前，我区共辖11个乡镇、12个乡镇卫生院（中心卫生院），根据区扶贫办提供国扶系统数据显示，截止2020年4月7日，我区总贫困人口42288人，根据广西全民健康信息平台（人口健康信息业务应电子平台）显示，截止4月21日我区常住符合签约条件建档立卡贫困人口已签约42236人，签约率99.88%。并按照公共卫生要求定期进行随访。优先为妇幼、老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防治。

（四）29种门诊特殊慢性病卡办理进展情况。制定和印发《关于开展建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病鉴定发证工作的通知》（）、关于开展区建档立卡贫困人口门诊29种特殊慢性病集中认定的通知、关于第二次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知、关于第四次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知等四份文件，先后4次组织区人民医院及市精神病医院多名专家深入到各镇开展慢性病集中认定，对确诊的患者当场发放慢性病证并及时录入医保系统，确保先享受待遇后备案制度落到实处。根据各镇上报数据显示，截止2020年4月21日全区疑似患门诊特殊慢性病5965人，符合办理条件5556人，已办卡5556人。

（五）基层医疗卫生服务能力情况

1、县级医疗机构建设。将区中医医院列入基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划，目前正在建设。

2、卫生院建设标准化建设情况。全区共有卫生院12所，目前业务用房面积达标12所，已全部达到标准化建设标准。

3、村卫生室标准化建设情况。全区每个行政村设置1所政府办村卫生室，共建设成178所，已全部符合标准化建设要求。每个村卫生室都配备有一个具有乡村医生资格以上的村医。辖区村卫生室均实现医保结算。

二、存在主要问题

（一）医疗救助工作开展不畅。机构改革后，医疗救助工作衔接不畅，目前贫困人口的医疗救助工作尚未开展。

（二）贫困人口慢性病情况改变，检查办证有延后。慢病属于进展性疾病，原来摸排检查不没达到29种慢性疾病办理标准的患者，病情改变达到办理标准未能及时办理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“应办尽办”。建立贫困人口慢性病办证情况长期排查机制，对于贫困人口疑似慢性病未办证人员，由当地乡镇政府组织乡镇卫生院、村两委干部、驻村工作队员及村医加强跟踪随访和健康管理，督促及时就医、确诊，及时申请办证；对于疑似精神障碍、癫痫患者，由各乡镇政府组织到专科医院检查确诊。对于未达到发证标准或不属医保慢性病病种范围的，统一报送至区医保局，医保局加强与扶贫部门沟通，确保部门数据一致，各有关部门（扶贫工作队、帮扶联系人、签约医生等）要统一口径，共同做好解释说明工作。医保部门继续加强与民政局和保险公司的业务协调沟通联系，确保贫困人员按政策规定结算报销，重视机构改革后职能移交的相关工作，积极推进各项工作开展。

（二）全面做到“应签尽签”继续抓好家庭医生签约服务，全面落实家庭医疗的职责。真实做到“签约ᅳ人、履约一人”，做到应签尽签。加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。

（三）全面实施“先诊疗后付费”政策。加大对县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”及“一站式”结算机制落实情况和收取住院押金检查力度，严格要求各医疗机构按照区卫计局等四部门联合印发的《关于印发区农村住院患者区域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》（钦北卫计报﹝2017﹞38号）文件精神执行，并加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。加强与区扶贫办信息对接，要求各定点医疗机构对每个申请住院患者身份进行逐一排查，确保每位贫困住院患者均能享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。

失业人员在享受基本医疗保险待遇期间，患重症慢性病，由个人或亲属直接向医疗保险机构申报。

医疗保险机构组织专家委员会对重症慢性病进行鉴定，鉴定工作一般每季进行一次，鉴定所需费用由个人或单位负担。

医疗保险机构对符合重症慢性病认定条件的参保人员配发重症慢性病就医卡。

【法律依据】《城镇职工基本医疗保险条例》第二十条，基本医疗保险基金实行收支两条线管理；

纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

(一)领导重视，提高认识

(二)全面督查，严格考核

此次督导随机抽取了部分社区卫生服务机构、乡镇卫生院及一体化管理村卫生室，通过听取汇报，查看档案，电话核实，入户走访等形式进行，督查的内容主要为：是否实行组织管理，是否规范使用资金，是否按要求建立健康档案，是否按要求开展慢病管理、老年人保健、重性精神病管理等。

1.项目组织管理和资金使用情况

为切实加强对项目工作的统一领导和管理，确保实现项目预期工作目标，各县(市、区)均成立了基本公共卫生服务项目工作领导小组和基本公共卫生服务项目工作技术指导小组，制定出本地区具体的实施意见和管理办法，及时组织召开了促进基本公共卫生服务项目均等化专题会议，将项目工作的目标要求作为基层公共卫生工作的主要和核心内容，精心安排，周密部署，全面组织实施。各地切实加强和规范基本公共卫生服务项目专项资金的管理，实行专户核算，确保项目资金专款专用。大部分县足额安排了地方配套资金，并按照要求对2009年度项目资金进行了决算，预拨了2010年度项目资金。

2.九项基本公共卫生服务项目执行情况

健康教育：全市基层医疗卫生机构健康教育组织健全;能够在显著位置设立健康教育宣传栏，定期更换内容，广泛宣传项目的内容要求和公共卫生知识;通过入户发放宣传资料、举办健康知识讲座、开展街头宣传咨询等形式对辖区居民进行健康宣传教育。健康宣传资料入户率、居民健康教育知识知晓率、健康行为形成率大幅度提高。

预防接种：各基层医疗卫生机构能够认真贯彻《疫苗流通和预防接种管理条例》，不断加强预防接种门诊的规范化建设，提升内涵管理水平，各种免疫规划疫苗报告接种率均稳定保持在95%以上。

传染病防治：各地能够认真落实传染病防治措施，加强疫情报告管理，强化疫情的调查与处理，多数单位能够建立健全相关的工作制度和技术方案，及时规范地做好传染病登记、报告和处置工作，并配备了计算机、宽带等硬件设备，保障了传染病网络直报系统正常运行。

儿童保健与孕产妇管理：大多数基层卫生服务机构均已开展了妇幼保健服务，使用统一的服务券发放登记本，回收的服务券与服务人次数基本一致，孕产妇、儿童保健服务券发放、回收、审核流程基本合理。经抽查核实，规范率85%。

重点人群管理：各基层医疗机构利用健康体检，积极开展重点人群筛查工作，对确诊的高血压、糖尿病等重点慢性病人实施规范管理和随访;通过积极与有关单位和部门相互沟通，掌握辖区重性精神疾病患者的相关信息并建立管理档案。经抽查核实，慢性病管理规范率80%;重性精神病管理规范率60%;老年人管理规范率85%。

二、存在问题

1.项目资金预拨不及时。部分县(市、区)存在资金预拨不及时，导致资金沉积，资金使用率不均衡，在很大程度上挫伤了基层公共卫生工作者的积极性。

2.公共卫生服务队伍不健全。基层医改后要求乡镇卫生院从事公共卫生服务人员比例不低于20%，现场检查的部分基层医疗机构从事公共卫生人员比例远低于要求，且大部分为兼职，难以满足公共卫生工作需要。

3.项目执行水平有待提高。基本公共卫生服务项目工作的覆盖面存在不足，不能完全达到项目九个方面内容的整体要求，部分地区存在较大差距。城区居民健康档案建档率、健康档案计算机管理率偏低，已建档案存在诸如：缺项、漏项，随意涂改，健康体检不及时等不规范现象;慢性病人系统管理不规范，随访不到位;妇幼保健工作水平参差不齐，围产期保健、体弱儿筛查工作有待进一步加强;重性精神疾病的管理存在较大空白。另外，由于城市拆迁、部分居民电话变更，未能及时更新信息，导致部分档案无法核实。

三、下一步工作安排

1.进一步明确部门职责，将促进基本公共卫生服务均等化项目纳入各基层医疗卫生机构综合目标考核内容;充分发挥辖区疾控、保健机构技术指导、培训职能，扩大培训范围，规范居民建档技术服务，加强技能培训，提高服务质量;建立健全有效的绩效考核机制。

2.各县(市、区)卫生局要主动向当地政府汇报，落实项目配套资金;积极会同同级财政部门结合省、市文件精神，及时预拨和结算项目资金。

3.规范九项基本公共卫生服务项目管理流程，居民健康档案实行动态管理，杜绝弄虚作假，闭门造车，确保20xx 年九项基本公共卫生服务项目年度目标的完成

四、工作建议

一、背景

我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为国家级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。

二、目标任务

建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

三、工作内容

建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。

四、工作步骤

（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。

（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。

（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。

（四）慢病知识知晓率

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

（五）健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。

2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。

3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。

5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

五、监测工作

（一）死因监测

开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。

（二）肿瘤监测

建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。

（三）慢病及危险因素监测

每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。

六、社区慢病诊断

在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。

（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。

七、开展“五进”健康教育与健康促进

（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。

（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。

（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。

（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。

（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。

八、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

九、阶段目标

（一）年

在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。

（二）年

完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。

（三）年

社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。

十、组织机构及其职责

（一）领导机构

成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）职责分工

1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。

2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。

3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。

4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。

5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。

6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。

7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。

8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。

9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。

10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

二、工作内容与要求

1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

三、实施步骤

1、统一认识

建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组织培训

区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3、组建队伍

村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

4、开展小组活动

活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

5、总结

做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

四、职责分工

各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。

随着社会的发展和人民生活水平的提高，困扰现代人的各种慢性病，如颈椎病、肩周炎、腰腿痛、风湿关节炎、失眠头痛、心脏病、高血压、糖尿病的发病率逐年上升。“上楼不快心跳快；收入不高血压高；政绩不突出，业绩不突出，腰椎盘突出；大会不发言，小会不发言，前列腺发炎”是当代人健康状况的写照。亚健康状态单靠药物治疗已无法根治。上至政府官员，下至平民百姓，都在寻找一种行之有效的解决亚健康的方法和途径，中医养生已成为社会热点，社会正在呼唤有良好的中医养生知识和技能的职业人员出现，这就是中医养生馆的发展前景。

中医养生馆，就是针对亚健康人群，各种慢性病人，用刮痧、拔罐、针灸、按摩、食疗等简、便、验、廉的传统中医药适宜技术，达到预防，保健，康复的效果。不打针，不吃药，安全无任何毒副作用，比开药店更赚钱，比吃药更有效，比打针更安全，比医师更尊贵。

二、项目优势

1、广阔的市场空间。权威资料显示，我国颈椎病的发病率达10%，糖尿病人7000多万，血脂异常人达2亿，风湿关节炎的发病率达2.8%，各种慢性病呈逐年上升趋势，慢性病单靠药物是不能根治的，由于药物的毒副作用，往往一个病治成了多个病。中医药适宜技术以其简单，方便，灵验，廉价的优势，能防治几十种常见病和慢性病，必将迅速走红市场。专家预测，到2015年，我国养生市场份额将近10000亿元，进入养生行业，永远不会淘汰，没有投资风险。

2、强大的政策支持力度。国务院自2008年开始在全国启动“治未病”工程；国家中医药管理局在2010年提出推进中医药服务“三进工程”（进社区，进家庭，进乡村）；国家人力资源和社会保障部2010年推出中医药行业特有工种——中医刮痧师和养生指导师；国务院（2010）58号文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》要求：推行职业资格证书制度，鼓励有一技之长人员举办中医医疗机构；逐步建立和完善执业医生和职业技能人员相结合的中医预防保健服务提供体系。这个服务提供体系中的职业技能人员，有可能是几十万甚至几百万人。普通人通过中医药行业培训也能成为职业技能人员，这就为社会大众进入中医养生行业铺平了道路。

3、真实可靠的技能培训。目前，社会上有很多的养生馆，足疗店，美容院，按摩店，虽然也打着中医养生的牌子，但真正通过正规中医专业培训的专业人员寥寥无几，得不到正统中医技术支持，只能在休闲娱乐行业开展业务。而经我们中医院培训的学员就不一样，培训内容严格按照《养生指导师》教学大纲内容培训，并邀请北京市中医药大学教授、中央电视台养生嘉宾为执教专家组，有专业的培训场地和设备，技术和实力绝对优于普通的培训机构。培训后的学员，我们实行终身技术指导，能100%开店成功。

4、投资少，收益快，零风险。开店初期，有1-2名员工参加《养生指导师》考证班学习，拿到证书即可开业，设备投资就是几张理疗床，刮痧板，拔罐器，再购置一台医用针灸治疗仪，设备投资加员工培训总投入2-3万元。有了技术和设备，对亚健康和疼痛性疾病能达到立竿见影的效果，开业当月就可盈利，年收入至少十万以上，而且十年之内生意会越来越红火。

由于店长通过中医专业培训，购置医用设备，有养生行业全国通用证书，采用中医外治疗法，无毒副作用，没有医疗风险，加之有中医院终身技术指导作后盾，这是目前社会上所有的养生馆无法比拟的优势。

三、投资分析

开一家50平米的中医理疗养生馆，房租1.5万元/年，装修1.5万，购买理疗床，针灸治疗仪，刮痧，拔罐，艾灸用具等共2万元，2名员工技能培训费1万元，共计投资6万元。

四、效益分析

养生馆的服务对象时亚健康人群，需要按疗程长期调理，销售模式以会员卡为主，单次消费68元，会员月卡800元，季卡2000元，年卡6000元，若在1年内累计有100个会员，年主收入60万元，消耗材料，员工工资，水电房租占65%，年纯利20万元左右。

养生馆的另一大收入来自保健品的营销，经营药食两用产品，雇佣5-10名店外销售人员，按销售提成发工资，进行店外销售，每人每年销售6万元，年销量60万，纯利12万元。

理疗服务加产品销售，年收入30万元左右。

五、经营建议

选择项目成功的制胜法宝必须有专业技能，选择正规医疗机构培训才有保障。这是国家政策为我们普通老百姓提供了生财之道，在国家政策没有出台前，中医药适宜技术只是医院的专利，是不会对社会大众公开传授的。

其次，项目要有可操作性，目前社会上纸上谈兵的所谓创业项目成千上万，那只是你想象中的收入，有些根本无法实施。实践己经证明我们的开店计划100%成功可靠，我们的培训学员已走上工作岗位，有的自由创业当老板。

再则，要不断提高技术水平，制订一个终身学习的计划。学员开店创业会遇到各种各样的技术和经营方面的问题，我们长期免费为您跟踪服务，与您一路相伴，直到成功！

中医养生是当今社会的热门行业，是一座挖不完的金矿，国家中医药管理局发文，用5-7年的时间，将抗生素的使用量从现在的87%降低到5%，今后大部分医生将转攻中医预防保健。医疗行业将重新洗牌，也就是社会财富重新再分配。下一轮的千万富翁，亿万富翁将在养生行业中产生。不管你是大学生，创业青年，下岗失业人员，还是企业家，如果你有眼光，有悟性，先知先觉抓住机会，你的选择将彻底改变你的人生。

六、培训方案

为解决社会就业，更好引导读者智慧创业，《金点子生意》杂志社特联合国家公立中医院常年开展中医养生馆创业项目培训。

师资特点：特邀北京中医药大学、首都医科大学，国家资深专家为执教专家团；市级中医院养生行业资深专家、企业家、职业规划和营销专业讲师执教。

教学内容：中医基础理论（中医望诊、阴阳学说、五行学说、脏腑学说、经络学说）；九种体质养生，情志养生，起居养生，运动养生（太极拳，易筋经，八段锦），饮食养生（营养学，饮食药膳），中医技能（刮痧，拔罐，针灸，足疗，按摩、火疗），健康管理学等。

认证方式：全国统一考试，经理论考试和技能操作考核合格后，由人力资源和社会保障部教育培训中心颁发国家《养生指导师》岗位证书和《中医养生培训》证书，全国通用。

培训方式：养生知识精华讲解，技能实际操作。

收费标准：5800元/人（含教材费，报名费，培训费，考试测评费，岗位证书费，住宿费等），学期一个月。

报名须知：填写养生指导师考核申请表，身份证、学历复印件，蓝底两寸照片2张，一寸4张。

培训地点：湖北省鄂州市（凭本刊介绍信前往培训学习）

报名热线：029-33170439

13509365088 15091063182

13314923686

汇款方式：培训费可通过邮局或银行汇款（注：未按指定方式汇款责任自负）

①邮局汇款：712023 陕西省咸阳市1100号信箱《金点子生意》杂志社 收款人：谢鹤伦

②银行汇款：

【关键词】 慢性硬膜下血肿； 临床总结； 发病机制

硬膜下血肿是常见的一种颅内血肿，是可分为急性、亚急性和慢性三种。慢性颅内血肿常在受伤后3周以上出现症状，临床上仅以颅内压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，无其他明显特征，因而会给诊断造成一定困难，且容易误诊[1]。慢性硬膜下血肿常见于小儿和老年人，严重影响着患者的健康。为了总结慢性硬膜下血肿的发病机制、临床表现和治疗方法，本文选取2010年6月-2012年6月来笔者所在医院治疗慢性硬膜下血肿的50例患者作为研究对象，采取不同的治疗方法，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2012年6月来笔者所在医院治疗的慢性硬膜下血肿患者50例，其中男29例，女21例，年龄30～90岁，平均73.2岁；外伤史3周～2年，有明确外伤史24例；血肿位于右额部5例，右额颞顶部15例，左额颞顶部24例，双侧额颞部6例。

1.2 临床诊断标准 （1）临床表现：所有患者均表现为头痛、全身乏力等，其中记忆力下降15例，意识模糊18例，言语不清20例，恶心呕吐12例，癫痫13例，眼底水肿22例，轻度偏瘫14例；（2）辅助检查：所有患者全部经过脑CT检查，明确硬膜下存在血肿，血量50～120 ml，脑CT增强扫描4例，MRI检查12例，中线存在不同程度移位者10例，出现合并钙化14例。

1.3 治疗方法 50例患者中5例采用保守治疗，进行止血、脑脱水治疗；45例患者采用手术治疗，其中31例患者采用双孔钻孔冲洗引流术，4例因为复发采用骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术，10例患者采用单孔钻孔冲洗引流术。

1.4 疗效判断标准 神经系统恢复按照Markwalder标准进行分级：Ⅰ级无临床症状；Ⅱ级为记忆力和运算能力减退，但神志清醒；Ⅲ级为记忆力减退，无运算能力，嗜睡，有轻度锥体束症；Ⅳ级为深度昏迷，瞳孔等大，去大脑强直。

2 结果

50例患者中痊愈36例，中残5例，重残3例，植物生存1例，转院治疗1例，死亡4例，死亡率为8.0%；36例痊愈患者，硬膜下血肿消失，意识、言语、记忆力等均恢复正常，术后复查无颅内感染患者；术后7 d神经功能恢复情况为Ⅰ级36例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级6例。

3 讨论

3.1 慢性硬膜下血肿发病机制 慢性硬膜下血肿是指位于蛛网膜和硬脑膜之间具有包膜的血肿，病程一般在3周以上，从本研究中发现老年人的发病率较高，而且随着年龄的增加发病率呈增加的趋势。目前国内外虽经过大量研究[2]，但慢性硬膜下血肿的原因还不明确，只是普遍认为年龄高是其发病的高危因素，本文中慢性硬膜下血肿的发病年龄平均在73.2岁。临床上认为慢性硬膜下血肿发生持续性出血与患者颅内压降低、脑组织萎缩、静脉压升高和凝血功能障碍等有关。在电镜下观察患者血肿的外侧膜有丰富的毛细血管网，在内皮细胞之间的缝隙较大，而且在缝隙处能够见到血小板、血浆蛋白和红细胞碎片，这使外侧膜具有异常的通透性，而且外侧膜被大量的嗜酸性粒细胞浸润，激活纤维蛋白溶解酶，从而抑制血小板的凝聚；而内侧膜发现均为胶原纤维，无血管，这就容易诱发慢性出血。通过临床总结，慢性硬膜下血肿发病机制可能为：（1）有轻微头部外伤史患者，尤其是老年人，其脑组织萎缩，因而在枕后或者额前着力时脑组织在颅腔内的移动幅度较大，容易撕破桥静脉（大脑表面汇入上矢状窦），也容易导致静脉窦、硬膜下水瘤和蛛网膜颗粒受损，从而引发颅内出血[3]；（2）无外伤史的患者可能与血管畸形或者动脉瘤有关系，也可能是患者的高血压和糖尿病没有得到有效控制引发的大脑表面血管硬化、弹性降低，从而引起脑内血管破裂出血。一般慢性硬膜下血肿患者出血量并不多，也可自行吸收痊愈，但是由于出血进入硬膜后，硬膜内层形成血肿被膜，其产生的活性物质在进入血肿腔后使局部纤维蛋白的溶解亢进，导致纤维蛋白原的缺乏，最终使腔内凝血功能降低，引起毛细血管持续性出血，从而使血肿不断加大[4]。

3.2 慢性硬膜下血肿的临床诊断

3.2.1 慢性硬膜下血肿的临床表现 慢性硬膜下血肿在临床上主要表现为颅内压升高和神经功能障碍，在发病早期患者常不能回忆起自己的受伤史，反映较为迟钝而且全身乏力，有阵发性头痛，而且逐渐加重，并出现视水肿和呕吐现象，严重者会出现视觉障碍，部分患者出现偏瘫、失语、麻木和局灶性癫痫等，对于小儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难、前囟膨隆和头围增大等。

3.2.2 慢性硬膜下血肿的临床诊断 随着年龄的不断增长，脑供血不足、脑动脉硬化等情况会越来越严重，会导致头晕头痛、睡眠障碍、精神障碍、智能障碍、语言不清、记忆力下降等情况，与慢性硬膜下血肿早期症状相似，这在临床上就容易误诊；由于出血缓慢，血肿形成需要较长的时间，需要到中后期才能看出一定的临床症状，这就容易导致治疗延误。因而在临床诊断时，要详细询问患者有无头部外伤病史，其次进行脑CT扫描，必要时进行深度扫描和MRI检查，通过CT进一步确诊病情，并从血肿的大小和形态上确定血肿形成的时间和期龄。X线检查发现脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄时提示颅内压升高，CT检查和MRI检查能够明确显示血肿的情况。

3.3 慢性硬膜下血肿的临床治疗和护理

3.3.1 慢性硬膜下血肿的临床治疗 当慢性硬膜下血肿确诊后，或者当患者颅内血压增高时，应立即进行手术，患者生命体征稳定时可采用钻孔引流术，本研究中31例患者采用双孔钻孔冲洗引流术，4例因为复发采用骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术，10例患者采用单孔钻孔冲洗引流术。在临床上主要采用钻孔引流术，该手术时间短、操作简单、效果显著，手术中通过脑CT定位，然后在顶结节前下1～2 cm处钻孔，十字切开硬膜，放入导管，先放出陈旧性血液，可多次放出，防止放出太快引起脑组织移位、桥静脉撕裂造成的新血肿；导管可采用硅胶管或8号尿管，长度不能超过血肿腔半径[5]。在放入导管后，要用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。手术结束后，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋，高位的引流管排气，低位的排液，约3～5 d拔除[6]。

3.3.2 慢性硬膜下血肿的临床护理 对患者进行有效的护理要做好以下几个方面：（1）卧位护理：患者可采取平卧位，抬高床头15°～30°[7]，在患者卧床期间要对患者的各关节进行有效的活动和按摩，保证关节的功能，并对患者采取定时的被动活动，动作要轻，并防止褥疮的发生[8]；（2）伤口护理：观察伤口有无感染情况，是否存在皮下积液，如果渗透液过多要进行必要的处理，如果切口出现渗血要及时向医生汇报，另外要对伤口及时更换敷料，预防感染；（3）吸氧护理：定时测量患者的血压、脉搏、体温、呼吸等，及时给予患者雾化吸入和氧气吸入，氧气浓度控制在30%左右，氧流量控制在2 ml/min[9]；（4）引流管护理：要及时观察引流液的颜色和性质，每隔24 h记录一次，一般患者在引流3～5 d后血肿消除可进行拔管，当患者剧烈头痛而且引流袋内无液体时要及时向医生汇报进行有效的处理；（5）基础护理：要对患者的口腔、皮肤进行及时护理，口腔要定期清理，要保证皮肤的清洁，可采用生理盐水进行擦拭，要让患者多饮水，必买使用强力脱水机[10]；（6）精神状态护理：患者的意识障碍程度可以有效反映患者脑损伤的程度，要密切观察患者意识障碍出现的时间和有无加重情况，及时观察患者瞳孔的变化，如果存在异常及时向医生汇报进行处理。（7）复发的处理：由于老年人脑萎缩，手术后脑膨起困难（需10～20 d），而且血肿包膜坚硬，血肿内的血块不容易清楚干净，病情容易复发，因而要注意对复发的处理，时刻监测患者的生命体征和意识状态，必要时进行补充低渗液体[11]。

总之，慢性硬膜下血肿发病机制复杂，因而对患者要及早进行诊断，当颅内压增加时应立即进行手术，手术方式首选钻孔引流术，在手术前后要做好护理工作，密切监测患者的生命体征，加强对引流管、伤口、皮肤等的护理，从而使患者尽早康复。

参考文献

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[2]钟海，吴吉元，何荣涛，等.112例慢性硬膜下血肿引流术后并发症分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，18（8）：499-500.

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[4]张国庆，商建军，肖连东，等.98例慢性硬膜下血肿手术治疗体会[J].中华神经外科杂志，2008，5（3）：205-206.

[5]陈泽军，周岱，何震民，等.高龄慢性硬膜下血肿患者临床特点及钻孔引流术后并发症分析[J].医师进修杂志，2010，28（6）：32-33.

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[7]杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例[J].中华创伤杂志，2010，6（8）：125.

[8]付一飞，吴若秋.慢性硬膜下血肿诊治与治疗经验[J].中华外科杂志，2012，30（13）：740.

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[10]朱理治.微创治疗慢性硬膜下血肿69例分析[J].吉林医学，2011，32（2）：1994.

关键词 物联网 疾病管理 慢性病

中图分类号：R197.1； TP39 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）01-0037-04

Study on the application

of internet of things technology in disease management

XIONG Yao， YU Zheng

（School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT The application of the internet of things technology integrated into the disease management project is HYPERLINK “http：///roughly” roughy explored by combination with the elements of disease management and the development trends of things technology for disease management are prospected.

KEY WORDS internet of things； disease management； chronic disease

2010年，我国出台《国务院关于加快培育和发展战略性新兴产业的决定》，其中明确将物联网产业作为战略新兴产业的重点领域之一。物联网（Internet of Things， IOT），是在计算机互联网的基础上，利用射频识别（RFID）、无线数据通信等技术，通过计算机互联网实现全球物品的自动识别，达到信息的互联与实时共享。物联网将“互联网”用户端延伸和扩展到标签物品，实现物品与物品之间进行信息交换和通信。物体通过装入射频识别装置、红外感应器、全球定位系统或其他方式，按约定的协议，与互联网相连，形成智能网络，物品间可自行进行信息交换和通讯，管理者通过电脑或手机，可实现对物体的智能化识别、定位、跟踪、监控和管理[1]。

本研究针对我国疾病管理现状，通过引入物联网相关技术来解决疾病管理中各个主体所要求的一体化系统管理，以实现医疗单位、患者、保险公司、医药公司等多方信息实时共享，进一步优化日益紧张的医疗资源配置，减轻医院的工作负担和患者的经济负担，从而更好地体现疾病管理项目的核心原则：在保障医疗治疗服务质量的前提下，最大限度地节约医疗服务费用的支出。

1 疾病管理研究现状

在中国这一庞大人口基数的国家，面临着严峻的慢性病挑战。根据全国疾病监测系统资料表明，1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万人。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达 85.3% 和79.5%。在世界银行（Bank of World， BW）于2011年7月的《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》的报告中，估计在未来30年（2010-2040年）内，如果中国每年能将心血管病死亡率降低1%，所产生的总体经济效益就相当于2010年中国实际GDP的68%，超过10.7万亿美元。

1.1 疾病管理

疾病管理（diseases management）兴起于20世纪80年代的美国，旨在控制人口老龄化所带来的日益增长的慢性病疾病负担。

持续护理联盟（care continuum alliance， CCA）将疾病管理定义为：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。它包括了疾病管理项目的6个核心部分：①目标人群的识别鉴定过程；②基于实证的治疗指南；③包括医生和其他卫生服务提供者的合作实践模式；④患者自我管理教育（包括初级预防、行为矫正、依从及监管等）；⑤过程和结果的衡量、评估及管理；⑥日程的报告和信息反馈（包括患者、医生、健康计划和其辅助的提供者等多方之间的沟通）。

疾病管理属于健康管理（health management）下面的一个项目，加强项目的患者、医生、医药公司、保险公司、政府机构等多方之间信息沟通，以全面的方式为患者提供护理服务，而不仅是关注于疾病的治疗效果，相比其他医疗服务项目，它更侧重于对医疗服务的全面控制和评价，以平衡临床效果、社会效用和经济效益。

1.2 国外项目运作模式

疾病管理项目在美国实施20余年以来，由于其在医疗卫生服务费用控制方面取得了不俗的成绩，世界各国政府卫生机构及公司相继将其引入，并制定符合自身情况的疾病管理项目。在此选择两个比较典型的国家作为代表对疾病管理项目的模式进行简单介绍：一是医疗费用基本由个人自理的美国，另一个是实行全民医保的英国[2]。

1）美国

作为最早实施疾病管理项目的国家，美国在疾病管理方面形成了比较成熟的两种模式：一种是保险公司将对商业保险计划员工的疾病管理外包给疾病管理服务机构，从而降低日益增长的健康保险费用；另一种是美国各州将疾病管理委托给第三方疾病管理机构，或者是独立开展项目，或者是将两者结合起来，用以更好地将医疗卫生费用控制在年度的财务目标之内。

2）英国

2001年英国卫生部提出了《有经验患者项目：21世纪慢性疾病管理的新途径[expert patient program （EPP）：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有经验患者计划。该计划实施6年，主要针对慢性非传染性疾病的患者并根据计划逐个实施。此项目模式主要依赖于政府部门，根据不同疾病类型再对项目进行细分，体现了英国其固守全民医保的理念。

2 物联网技术在疾病管理中应用探索

物联网技术的实质就是将用户端延伸和扩展到标签物品，实现物品与物品之间进行信息交换和通信，突破信息只在人与人之间交流的限制。而疾病管理项目作为一个具有完整体系的系统，需要一个同样具备完整体系的技术支撑来满足在这个体系中医院、患者、医药公司、保险公司、政府部门等主体对于信息收发和资源共享的要求。因此，这个技术支撑必须包含信息采集、汇总、传输等一系列的功能，互联网满足信息的汇总和传输，但在采集上面还需要依赖人工操作，而崭露头角的物联网技术依靠其具备多种传感器（如红外识别，温度传感器等）的感知层终端很好地解决了信息的自动采集的问题，这就增加了在疾病管理项目中应用物联网技术的必要性。

2.1 物联网技术的应用探索

疾病管理项目包括6个核心部分：①目标人群识别；②治疗指南；③医疗合作；④患者自我教育；⑤评估；⑥报告反馈。

物联网技术在疾病管理中的应用据此6要素展开：

1）目标人群识别。在疾病项目管理中，目标人群特指慢性病患者，因为慢性病的治疗是一个长期的过程。因此，需要将慢性病患者从普通患者中筛选出来并利用物联网RFID技术进行标记，建立个人电子病历档案用以定期对反应其病情的生理指征进行长期监控，减少不必要的长期住院负担，将其治疗重心放在社区卫生服务中心，释放医院方面的床位。

2）治疗指南。治疗指南指的是医生根据患者病情制定的一个或多个治疗和用药方案。慢性病的治疗是一个长时间的延续行为，而医生的治疗建立在其主观经验和对于治疗的认识判断，不同的医生有不同的标准。得益经过利用物联网RFID技术识别后建立的档案，在患者进行社区和医院之间转换诊治以及遭遇突况而由其他医生治疗时，可由通过物联网医学传感器读取患者RFID标签芯片，从而实现病历快速查询并节省额外的生理体征检查程序。

3）医疗合作。医疗合作主要体现在医院、保险公司、医药公司、社区等相互之间的数据交换和信息共享。医院将治疗方案、用药记录交与保险公司审核，同时为社区参与到患者的日常恢复提供专业的治疗指导；保险公司则通过与医药公司共同使用的数据库，在保障患者治疗和生活质量的情况下，选择最优药物，减轻患者的经济负担；医院、保险公司的实时第一手信息则为医药公司提供足够的样本数据，并丰富其完善药物的设计思路。

4）患者自我教育。慢性病的治疗除了依赖医生以及药物之外，需要患者加强对于自身疾病的认识，特别是慢性病所带来的一些严重并发症。通过物联网计算机终端，患者可以方便地获取来自医院方面的专业信息，来改善自身的行为模式和养成良好的生活习惯。同时，这种医患之间的实时互动沟通，有利于增强患者对医生的依从和医生对患者的监管。

5）评估。评估主要包括3个方面，即临床、人文、经济。因此疾病管理的评估是一个具有完整体系的系统。三者评估的结果可以通过医院计算机终端、医生手持设备、社区卫生服务中心终端、患者RFID标签进行综合汇总。将治疗结果的评估转化为电子版资源，并上传到数据库终端，形成医生共享的病例储备，可以在一定程度上使医生降低对主观的依赖以及误诊率。

6）报告反馈。医生除了根据患者RFID标签定期生成的日常报告用以检查患者的服药记录和恢复程度以外，还可预警患者的并发症以及药物不良反应；医生可以根据患者反馈的信息调整治疗、用药方案；同时可以将药物疗效、患者生理体征反馈给医药公司用以药物改善。

2.2 可行性分析

1）成本分析。一般认为价格在5美元以上的芯片主要为应用于生物科技和医疗方面的有源器件，10美分～1美元左右的常为用于运输、仓储、包装、文件等的无源器件，医药等应用的标签则在5美分以下，标签价格将直接影响RFID的市场规模。现在电子标签的成本越来越低，2006年，每个标签的价格5美分，而在2011年部分已实现巨额生产规模的厂家已将其成本控制在1美分，除此之外，由于标签可以读写、可以重复使用，因此在可预期的未来，标签的成本会进一步降低。

2）标准问题。目前国际上制订RFID技术和应用标准主要是国际标准化组织（ISO/IEC），我国常用的两个RFID标准为非接触智能卡：ISO14443，ISO15693，参照ISO/IEC18000制订国家标准已完成标准草案的工作。

3）隐私安全。每个RFID标签具有一个按照国际统一的电子产品代码编制的全球唯一编码，这个标签在出厂前就已经写在标签内，并且不可更改。芯片内的数据经过加密计算与认证，确保数据安全，防止链路与数据破解，并且可以按照扇区锁定重要信息。

4）政策环境[3]。在卫生部2003年的《卫生信息化发展纲要》中，IC卡和RFID技术被列入卫生部信息化建设总体方案中。卫生部提出要加强IC卡和RFID技术在医疗保健、公共卫生、药品、血液、卫生材料、医疗器械的生产、配送、防伪和追溯等方面的应用，要进一步推进个人大容量智能卡在医疗领域的应用。

3 应用案例

3.1 社区老年人慢病健康监测

这类技术的代表主要为应用于2010年北京市海淀区“WeHealth无线健康检测慢病监护试点”。患者在家用“WeHealth远程监控终端”测量的血压、心率等数据通过无线传输终端上传到社区医院由全科医生、护士、预防保健人员3人组成的“家庭医生”团队，“家庭医生”分析数据后，通过系统反馈给患者其健康状态信息及相关治疗建议。

3.2 健康吧

北京市海淀区、西城区部分社区卫生服务中心建立起利用物联网技术的“健康吧”，居民持医保卡通过登记后，在“健康吧”里自助使用10多种医疗自测设备（如血糖测量仪、身体成分测量仪、肺功能测量仪、骨密度测量仪和动脉硬化测量仪等）做健康体检，每次测量的数据都会通过终端设备自动上传到个人健康档案里与管理医生形成有效互动，医生通过监测居民生命体特征的细微变化使居民及时获得健康管理指导建议。

3.3 知己健康管理

“知己健康管理”项目由社区卫生服务中心主导开展，患者每天把随身携带的能量监测仪显示的信息和膳食情况输入“知己健康”软件。社区医生通过电脑即时获取信息，分析患者饮食、运动存在的问题，开出个性化“饮食处方”和“运动处方”，实现能量平衡、有效运动。

3.4 案例评述

上述有代表性的案例表明这种涉及物联网的智能健康管理技术由基层的一级医院（如社区卫生服务中心、乡村卫生所等）主导，项目在患者中的应用主要集中在信息的监测和收集，进一步通过医务部门对所收集数据信息的汇总分析，并向患者反馈监测信息所代表的健康状态，并给出相关的治疗和保健建议。可以看出，由于技术应用尚处在初期的探索阶段，物联网技术在对患者疾病管理特别是对于慢性病的患者管理中，更侧重的是患者的筛选和信息的收集。在物联网技术革新进入快速发展阶段后，通过新技术的应用，以实现对患者生命体征的实时监控和定期反馈，根据患者病情发展而定期更新治疗指南，患者对治疗药物的查询及依从性等。

4 物联网疾病管理的发展趋向与展望

除在疾病管理的6个核心要素上应用之外，物联网技术还可以围绕疾病管理有关方面如疾病分类管理、社区卫生服务中心、基本药物的药物分类管理和标识追溯应用等方面应用，从而带动现有诊所-医院诊疗模式转向诊所-社区卫生服务中心-医院的改变，除了为慢性病患者的治疗提供便利之外，还可丰富其他患者求医途径的选择，缓解医院的“看病难”问题。

任何事物都有其利弊两个方面，作为引领主流技术潮流的物联网亦不例外。由于其还处在产业技术生命周期的初期上升阶段，一些围绕物联网的配套设施和政策还有极大的完善空间，诸如应出台符合医药企业、医院、保险公司等主体行业的技术标准，规范物联网技术在医药行业内的应用；设法通过技术革新降低物联网技术中最基础的传感器（如RFID标签）在医药行业内广泛推广应用的技术门槛和经济门槛，促进行业向快速增长阶段过渡；由于计算机终端和相关移动设备包含了大多数当事人的隐私信息，现有的物联网感知层的自动识别会增大使用者隐私泄露的风险，因此需要更先进的技术手段和更完善的规章制度来保障有关当事人主体的权利。

参考文献

[1] 彭晓姗. 关于物联网技术发展及应用前景的研究[J].汕头科技， 2010（1）： 25-30.

[2] 华卉， 余正.美、英疾病管理模式及对我国的启示[J].上海医药， 2009， 30（5）： 219-222.