2. 3 生活自理能力评估: 运用国际通用的ADL 评分表(Activities ofDaily Living Scale) 对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯等十个方面进行评估，总分＜20 分，表示极严重功能缺陷，生活完全需要依赖; 20 －40 分，表示生活需要很大帮助; 40 －60 分，表示生活需要帮助; ＞60 分，表示生活基本自理。为护士及时提供帮助提供依据。

2. 4 患者跌倒风险评估:护士用Morse 评分表完成入院评估中的跌倒评估，内容包括患者跌倒病史、视觉、听觉是否退化、几个医学诊断、是否有静脉输液、置管、药物使用、意识状态、步态、患者年龄≥70 岁等引起跌倒的高危因素。当跌倒风险评估≥45 分即为跌倒高风险患者，启动“住院患者跌倒评估及预防措施记录单”，并对患者进行特殊标识( 患者佩戴红色跌倒高危胸牌，床头挂“防跌倒”标识牌) ，提醒患者和照顾者及医护人员该患者有跌倒风险，并进行相应的干预和宣教，防止患者跌倒。

2. 5 压疮危险因素评估: 运用Branden 压疮风险评估表，从患者感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力及摩擦力/剪切力六个危险因素进行评估，总分越低，发生压疮的危险性越高。总分≤18 分即为压疮高危人群，每日对进行再评估; 总分≤12 分，每班进行再评估，并给予相应的压疮预防措施。

2. 6 疼痛评估: 疼痛是疾病中的常见症状，对所有患者必须进行疼痛的筛查，并在患者疼痛发生时及时得到评估及处理。疼痛评估方法包括Wong －Baker 面部疼痛程度量表、NIPS 新生儿疼痛程度量表、COPT重症监护疼痛观察工具和FLACC 疼痛程度量表。如果疼痛评分1 －3分，每天评估两次; 评估评分4 －6 分，每天评估四次; 评估评分7 －10分，每2h 评估1 次，疼痛评分≥4 分，护士应及时报告医生给予处理，并记录在“疼痛评估记录表”中，所有疼痛评分均记录在体温单上，评分≥4 分要体现缓解标志。

2. 7 社会心理评估: 包括近期生活或工作有无不良事件、目前的心理状态( 如焦虑、抑郁等) 、对疾病是否理解、家庭支持系统是否良好、有无特殊隐私需求等。

2. 8 患者营养筛查评估: 患者入院后，护士进行营养筛查，营养风险筛查( NＲS －2002) 内容包括: 营养状况得分( 0 －3 分) ; 影响营养状况的疾病状况得分( 0 －3 分) ; 总分为营养状况受损评分+ 疾病状况评分，若年龄≥70 岁，则+ 1 分。若总分≥3 分即为营养筛选阳性。主管医生根据护士营养筛查结果，提出营养师会诊要求。营养师在参考医生、护师意见的基础上，确定患者是否存在营养风险，对存在营养风险者，营养师要对患者做全面营养评估，制订营养干预计划，提供营养治疗。

2. 9 康复功能筛查评估: 排除康复筛选的疾病类型，如果无，康复筛选存在问题的项目，符合下列任何一项即为康复筛选阳性，护士通知主管医生请康复科会诊，康复医师接到会诊单后24h 内对患者做功能专业评估，并与主管医生及责任护士进行沟通，制定和实施功能康复计划。

2. 10 出院计划评估: 包括出院后去处及交通工具需求等，主管医生和护士可根据患者的需要及早制定出院计划。

3 入院评估单电子模块的应用

3. 1 系统自动生成或自动导入项目: 患者基本信息，如姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息可自动从病案首页读取并生成，不需要护士录入。

3. 2 采用下拉框结构化形式录入项目: 传统手工书写格式和要求随意性较大，计算机的统一管理，电子护理记录格式实现模式化、规范化。减少了护士文字录入时间，方便、快捷，并且有效地提高效率和质量。

3. 3 信息共享: 有利于护理管理上的质量实时控制。科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性; 同时有利于医疗护理记录同步。医生首次病程记录、体温单记录可以与入院评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生。

3. 4 登入记录与痕迹保留: 登入电子病历系统需要录入“用户名”与“密码”，护士的用户名依法具备执业资格和由护理部授权; 责任护士登录、完成记录后签名自动生成。系统且保留所有的修改痕迹及详细信息。同时系统规定有评估时限要求与限制，便于追踪管理。

4 患者入院护理评估应注意的问题及误区

4. 1 由具有资质的护理人员进行评估: JCI 标准要求评估者必须受过专业教育、培训，具有专门的知识和技能。医院不断组织学习，加强培训，要求护理人员掌握社会、心理、营养、康复、疼痛管理等方面的知识，从而对患者作出准确、全面的评估。

4. 2 患者评估资料的分析利用: 入院评估记录单由护士完成后，主管医生、责任护士及参与评估的营养师、康复医生等相关人员一起及时对每一个患者的评估结果进行分析，适当的时候让其参与，加以利用，制定患者的综合诊疗计划。

4. 3 常见误区及对策

4. 3. 1 常见误区: 其一，护士忽视了对入院资料收集的重要性的认识，简单套用。缺乏收集资料后的整理、分析、综合、判断的思维过程，既不能准确地反映患者的病情，又很难把握患者的问题的程度，使入院评估流于形式。其二，护士对各类评估工具及评估频次掌握不熟练，如疼痛评估的各类量表、跌倒、压疮评分表、昏迷评分表等。其三，护理评估资料的收集来源大部分是患者的主观感受，随意性和各种干扰因素很多，护士对评估内容的隐含性不能识别。

4. 3. 2 对策: 护理部规范入院评估框架、加强护士对评估工具及评估频次的培训，加强日常评估质量督导，使护士重视入院评估，建立评估思维，使患者入院评估真正意义上体现患者病情，为制定护理计划奠定基础。

原标题：基于JCI 标准下的患者入院评估单的设计与应用

稿源：中华高血压杂志

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