原标题：病案的书写要点有哪些

□荣建芳

病案是医护人员对于患者疾病发生以及发展的一个记录，包括检查方式、诊断措施还有治疗过程等。

医护人员应按照规定的格式书写病案，并对患者的所有资料加以归纳整理、综合分析等。病案是医护人员临床实践工作的总结，可用于寻找患者的病情规律，还可作为处理医疗纠纷的一个法律依据。

书写要点

病案书写需要精辟且准确，能详细反映患者主诉时的疾病情况以及实际需求。主诉就是患者就诊时候的症状、发病时间等。书写病案时，先写患者的症状以及体征，后面写发病的时间。发病时间需要用阿拉伯数字来表示。

病案需要详细地记录患者的现病史，即疾病的全过程，需要按照时间顺序来记录疾病的发生、发展以及治疗的经过。这其中包括患者所患疾病的特征、病因以及病情发展，伴随的症状等。

在书写病案时，记录者注意不能遗漏患者的既往史，比如药物过敏史、手术史以及传染病史等。

记录患者的发病病程时，从患者进入医院开始记录，包括患者的病情变化情况，上级医师的指导意见，以及医师分析、讨论意见等。其中，医师的诊断结果、医嘱等也需要详细地书写清楚。

如果是急危重抢救病案，需要专门记录，且抢救时间一定要精确到几点几分。如果患者死亡，需要有详细的抢救及死亡记录，且分析死因。所有的病案记录最后需要由科主任审查以及签字。

作用

病案可以很好地记录患者病情的发作以及变化还有诊断、治疗情况，这其中涉及患者的个人隐私、健康状况以及民事权利。

在医疗方面，详细地记录患者的病案，可以对患者的病情进行诊断。如果没有详细的病案，其他的医护人员很难参与诊治。

从教学方面来说，一份详细且完整的病案，可以系统反映疾病的全貌，可以作为医学生的生动教材，这其中的意义要比直接检查患者大得多。

从科研角度来说，对病案进行详细的分析以及研究，可以得出新的结论，能很好地促进临床医学的发展。

病案是医院管理中很重要的信息资料，可以很好地反映这个医院的服务质量、医疗水平等。

医护人员在书写病案的时候，一定要注意严格按照卫生健康相关部门的要求进行书写，各个项目需要填写完整，比如患者的住址、电话、年龄、职业以及病因，还有手术的操作编码等信息。

另外，患者用药过程，药物的名称、数量等也需要书写清楚，且需要医师本人签字。如果需要修改病历，要按照卫生健康主管部门的要求修改，不能擅自涂擦。

（作者供职于山东省肥城市中医医院）返回搜狐，查看更多

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