医案说法

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学法辨是非，用法止纷争

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裁判要旨

被告医院对张某所患急性阑尾炎的诊断正确，在张某拒绝住院手术的情况下，被告医院采取留观，予输液，抗炎等各项保守治疗措施，未违反医疗原则。张某出现阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎等不良后果，是其自身病情及其不予配合而延误诊疗所致。虽被告医院留观病历书写不规范，在留观过程中向张某强调手术治疗的必要性不够，但被告医院的上述行为与张某出现的不良后果，没有因果关系，被告医院无需承担赔偿责任。

案情简介

2005年6月21日，张某因腹痛就诊于A医院，该院初诊疑为患阑尾炎予以对症治疗，但张某的症状没有缓解。2005年6月22日，张某到被告医院就诊，经相关检查，被告医院建议转急诊科诊治并医嘱“留观”。当日下午4时，张某腹痛位置从中腹部转移至右下腹，临床诊断为急性阑尾炎。6月23日，张某仍右下腹疼痛，反跳痛明显，医嘱住院治疗，张某拒绝而选择留观对症治疗。6月24日，经被告医院对症治疗，其腹痛症状明显减轻，反跳痛消失。被告医院要求张某留观，必要时住院治疗。当日下午5时，张某情况好转，腹痛减轻。6月25日，张某因腹痛加剧，并伴随发热到被告医院就诊，被告医院建议留观，明日看普外科门诊，决定是否手术治疗。6月26日3时45分，张某因腹痛有所加剧，体温增高，抗炎效果不明显，右下腹压痛、反跳痛明显，被告医院收取住院治疗，住院诊断为急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎并于当日上午手术治疗，在进行手术前，被告医院已将手术的重要性及必要性，术中、术后可能发生的问题向家属交待，家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术并签字为证。

2005年7月5日张某出院，出院诊断为阑尾坏疽穿孔，弥漫性腹膜炎，出院时情况为患者一般状况可，未诉特殊不适，伤口愈合可，无红肿，溢脓。出院医嘱为出院带药，三天后拆线，不适随诊。7月8日张某伤口拆线时，发现阑尾术后伤口感染。2007年7月10日，张某到B医院住院治疗，入院诊断为“阑尾炎术后切口感染伴裂开”。住院期间，B医院对张某实施了“阑尾炎术后切口感染伴裂开二期缝合术”。7月30日张某从B医院出院。2005年9月15日、9月17日、10月6日、10月8日，2007年3月20日，张某因阑尾术后并发了肠粘连到被告医院就诊。

2006年9月，张某向某市医学会提请医疗事故鉴定，2006年9月5日，某市医学会作出第XX号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：“本病例不属于医疗事故”，分析意见为1、根据病历资料记载，2005年6月22日患者到被告医院就诊，急性阑尾炎诊断正确；2、2005年6月23日早上8时医方提出住院治疗但患者拒绝，此后医生采取留观、保守治疗符合医疗常规，入院后的各项处理措施符合医疗原则；3、医方在留观过程中存在不足，留观过长，没有反复强调住院手术的必要性，留观病历书写不规范。

张某不服某市医学会的鉴定，向某省医学会再次申请医疗事故技术鉴定。2007年7月27日，某省医学会作出第XXX号《医疗事故技术鉴定书》，在鉴定书中专家鉴定组认为：根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查资料，本例急性阑尾炎的诊断是正确的，在患者拒绝住院手术的情况下，医方采取留观，予输液，抗炎等各项保守治疗措施，未违反医疗原则。患者阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎等不良后果，因患方不予配合而延误诊疗所致。但医方留观病历书写不规范，在留观过程中向患者强调手术治疗的必要性不够，鉴定结论为：“不构成医疗事故”。之后，张某再次向中华医学会提出医疗事故鉴定申请，中华医学会于2008年6月30日向张某复函不予受理。

张某遂诉至法院，请求判令被告医院赔偿张某医疗费、医疗事故鉴定费、家属误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损失费、后续治疗费等共计51946元。

法院观点

一审法院经审理认为：张某因身体不适到被告医院就诊，被告医院对其予以诊断、治疗，双方以就诊和接诊的实际行为方式成立医疗服务合同关系。被告医院在履行医疗服务合同即对张某进行诊治的过程中，对张某所患急性阑尾炎的诊断是正确的，在张某拒绝住院手术的情况下，被告医院采取留观，予输液，抗炎等各项保守治疗措施，未违反医疗原则。张某出现阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎等不良后果，是其自身病情及其不予配合而延误诊疗所致。虽被告医院留观病历书写不规范，在留观过程中向张某强调手术治疗的必要性不够，但被告医院的上述行为与张某出现的不良后果，没有因果关系。被告医院及时、正确的按医疗规范为张某进行了医治服务，没有违反合同约定。故张某以被告医院未强调手术的必要性违反了合同约定为由，要求被告医院赔偿有关损失的诉讼请求，没有事实和法律依据，其诉讼请求不予支持。

故判决如下：驳回张某的诉讼请求。后二审法院予以维持。

分析要点

1、被告医院在张某病情恶化时建议其住院治疗，但张某拒绝住院而选择留观。被告医院在无过错的情况下无需对张某后续病情恶化的不良后果承担赔偿责任。

《民法典》第一千二百二十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”

本案中，被告医院对张某急性阑尾炎诊断正确，在张某拒绝住院后，被告医院采取留观、保守治疗符合医疗常规，入院后的各项处理措施符合医疗原则。依据上述规定，在被告医院无其他过错的情况下，无需对张某阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎等不良后果承担赔偿责任。

2、虽被告医院留观病历书写不规范、在留观过程中向张某强调手术治疗的必要性不够，但上述行为与张某的不良后果没有因果关系，故被告医院无需承担赔偿责任。

本案中，张某到被告医院就诊，诊断急性阑尾炎正确，之后被告医院提出要张某住院治疗但张某拒绝，张某出现阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎等不良后果，是其自身病情及其不予配合而延误诊疗所致。故虽然被告医院留观病历书写不规范，在留观过程中向张某强调手术治疗的必要性不够，但被告医院的上述行为与张某出现的不良后果，没有因果关系。故被告医院无需承担赔偿责任。

防范要点

1.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，医疗机构医务人员要严格依照《病历书写基本规范》书写，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

2.对病情恶化的留观患者，医疗机构医务人员应充分履行告知义务，将病情变化、风险、治疗方案等内容详细向患者及其家属进行告知。尤其是针对建议住院治疗的患者，医务人员更要强调住院治疗的必要性以免贻误病情。

3.针对患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的情况，医疗机构医务人员在采取基本医疗措施时更要做到上述告知义务，并详细记录相关过程，保留相关书面证据，以免因告知不足而被认定为存在过错。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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