精神科;病历;主诉;软医嘱 |
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关于精神科临床几个问题的探讨
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《临床心身疾病杂志》
2006年第2期
精神科;病历;主诉;软医嘱,,精神科;病历;主诉;软医嘱,【关键词】,1主诉置于现病史之后,2精神检查,3软医嘱,4病历处置权
【关键词】 精神科;病历;主诉;软医嘱 在精神科临床实践中,门诊病历常易忽略书写主诉;精神检查仅凭经验;软医嘱是约定俗成;患者无权处置自己的门诊病历。本文就这几个不相关联的问题进行讨论。 1 主诉置于现病史之后 1.1 定义 主诉是患者最主要的症状,一般不超过20个字,且能提示诊断,置于现病史之前。但实际上,主诉并非患者认为最主要的症状,而是医生认为最能提示诊断的症状,故主诉与其说是患者提供的,不如说是医生根据现病史提炼的。 1.2 位置 从工作程序上看,是先写现病史,有了诊断印象,据此从现病史中提取最能提示诊断的症状和病程作为主诉,故主诉是写在现病史完成之后。如将主诉放在现病史之后,可保证现病史写完后不致忽略书写主诉。既往将主诉放在现病史之前,导致现病史完成后易忽略书写主诉。 1.3 疑问之一 有人说"主诉置于现病史之前,是约定俗成,没有大问题,就不要去动它"。正因为主诉置于现病史之前,却写在现病史写成之后,故易忽略书写主诉,所以我们要去动它。 1.4 疑问之二 有人说"论文或综述的首段都是最后写的,却放在文章之前,主诉是在现病史完成后写的,也放在现病史之前,既然前者不改,后者也不必改"。可是,论文或综述并非一稿所能完成 ...... 百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2006/07/03/02/41/92.htm 您现在查看是摘要页,全文长 5277 字符。 |
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