2.2去白红细胞与不去白红细胞的血制品

输注的血制品中存在的白细胞及其产物会对免疫系统造成影响。因此，似乎输注去白红细胞可能会减轻免疫抑制和降低肿瘤复发。但是，这一结论目前尚缺乏有力的证据。一项动物实验表明，自体血输注和异体血输注，相较白细胞而言，红细胞对肿瘤的促进作用更加明显。有学者发现，红细胞中是否去除白细胞与结肠癌患者5年生存率或肿瘤复发无关。另有两项随机对照试验Ⅲ彩。也并未发现输注去白红细胞能延长胃癌患者无瘤生存期。

2.3血制品输注量、储存时间和输注时机

一项观察性研究发现，围手术期大量输血（大于3个单位）与肿瘤复发相关。对于壶腹癌患者，术中输血超过3个单位与缩短生存率的相对风险比为2.1，而食管癌患者术中输血超过2个单位与生存期缩短的风险比为1.6，提示血制品的输注量与生存率密切相关。目前比较有说服力的一项Meta分析发现，对于食管癌患者，术中输注1～2个单位、3～4个单位、超过5个单位红细胞时，可使术后肿瘤复发的风险分别增加40%、69%和102%；但其中也存在一种可能：即输血量与肿瘤大小、手术难度和肿瘤分期有关，而需要大量输血的患者其预后可能本身就较差。

另有研究发现，相对于未输注血制品或输注小于3个单位输血的患者，在对肿瘤分级、淋巴结转移和并发症进行校正后，术中输注超过8个单位红细胞时，患者结局更差。血制品的储存时间也是影响肿瘤复发的一个因素。从动物模型中发现，延长血制品储存时间可促进肿瘤的进展；相反，在一项随机对照试验中，输注新鲜血和库存血对结肠癌手术患者的肿瘤复发并无明显的影响，另有回顾性研究也与这一结果一致。

从免疫调节的角度看，围手术期输血导致患者抗炎，促炎状态改变，输注库存血可能比输注新鲜血对免疫功能的影响更大。目前的实验数据表明，输注库存血可能会促进肿瘤发展。输注血制品的时机也是影响肿瘤复发的因素之一。研究发现，术前、术中和术后输血，肿瘤的复发率分别增长50%、74%和36%；然而另有回顾性研究结果表明，对于胰腺癌手术患者，术后输血反而有较高的病死率。另外一个与大量输血相关的副作用是凝血功能障碍。围手术期输血，尤其是大量输血引起的凝血功能异常，也可能对肿瘤的复发造成不良影响，但是这一观点尚需临床研究证实。

3.恶性肿瘤手术患者自体血输注问题

术中自体血回收（intraoperative autotransfusion，IAT）在肿瘤患者术中应用是否存在潜在肿瘤细胞转移风险，产生不良预后，尚有争议。Hansen等报道，从肿瘤患者术中回收血里可检测出肿瘤细胞，并在离体实验和动物身上均表现出克隆再生和转移能力。同时26%的患者血样中可检测出肿瘤细胞，因此，自体血回输可能导致肿瘤细胞播散，肿瘤手术可能是自体血回输的禁忌。然而，越来越多的研究认为肿瘤患者IAT并不是绝对禁忌。Gray等对62例前列腺癌手术患者使用IAT，同时加用白细胞滤器，与101例使用贮存式自体输血的患者比较，发现两者在术后前列腺特异性抗原水平及预后之间差异无统计学意义。Connor等对31例行宫颈癌根治术患者应用IAT，细胞学检查回输血中未发现肿瘤细胞；平均随访2年，无肿瘤播散疾病，早期生存率差异无统计学意义；说明对于上述肿瘤患者于术中行IAT是可行的，但IAT能否广泛应用于不同组织来源的肿瘤患者，有待深入研究。

4.白细胞过滤器和回输血熙射在自体血回输中的应用

白细胞过滤器主要用于去除血制品中的白细胞，滤除率在99.3%以上。研究发现，白细胞过滤器同样能滤除血制品中混杂的肿瘤细胞，将其应用于自体血回输可部分解决肿瘤细胞污染的问题。Futamura等将胃癌MKN-74细胞和结肠癌COLM-2细胞加入健康血样中，经过白细胞过滤器处理，利用PCR技术未检测到肿瘤细胞。认为应用白细胞过滤器可以去除血液中混杂的肿瘤细胞，从而减少将肿瘤细胞回输给患者所带来的肿瘤复发或播散的风险。而在临床研究方面，Kim等观察了230例肝癌肝移植患者，术中使用了自体血回输联合白细胞过滤器，评价患者术后1、3、5年的无复发生存率，发现对肝癌肝移植患者使用自体血回输与白细胞过滤器并不增加肿瘤复发风险。四川大学华西医院麻醉科刘进教授课题组多年来致力于血液保护研究，在研究和实践过程中，通过改变过滤膜的孔径和处理方法，制造出新型滤器，称为有核细胞净化器，并通过研究评价了其清除回收血中肿瘤细胞的效力。

杜磊等观察了肝癌手术患者20例，术中回收失血，洗涤后使用有核细胞净化器处理，分别测定处理前后血液内有核细胞、红细胞数量，血液内肿瘤细胞和干细胞数量，以及血液内有核细胞的活性和增殖能力，结果发现有核细胞净化器的红细胞回收率达（93.9±3.4）%，且能够破坏有核细胞的细胞膜，未被清除的细胞因被破坏或缺乏黏附活性也不再能够生存，证明有核细胞净化器能够安全用于恶性肿瘤手术的血液回收。其课题组又进一步证明，与常规白细胞滤器比较，有核细胞过滤器不增加小鼠发生肿瘤的概率，可以高效地滤过肿瘤细胞。但是需要特别指出的是，以上仅仅是小样本研究获得的结果，此项技术尚未得到相关制度法规的支持。回输血照射也为去除肿瘤细胞提供了另一种可行的途径。Hansen等使用50Gy的剂量辐照回收血液后，肿瘤细胞可降至10～12个/L。细胞培养证明照射后的血液内不含具有增殖能力的细胞，但该方法存在操作复杂、不能及时回输回收血液等问题。虽然白细胞过滤器和照射法对肿瘤细胞的清除在实验中取得了令人满意的效果，但为了能够安全有效地应用于临床，仍待更多的临床试验加以证实。

作者：河北医科大学第四医院麻醉科（杜伟、李超、雍芳芳、刘微、朱康生、贾慧群）

来源：国际麻醉学与复苏杂志2017年1月第38卷第1期

转载：麻醉MedicalGroup

声明：本文仅供分享，本平台不对其观点负责。

返回搜狐，查看更多