几乎所有的ARDS患者都需要机械通气，除了改善氧合外，还能使呼吸肌得到休息、减少氧的需求。 目标包括：

平台压 18-20cmH2O，患者常难以耐受，且通气过程难以维持足够的密闭性，面罩变得非常不适，并可能引起皮肤破溃和胃胀气。与早期插管相比，插管前接受NIPPV治疗的患者病情会进一步加重。因此，严重的低氧可能就是插管时机。这需要密切监测病情，仔细选择NIPPV的患者。

过去，ARDS机械通气的重点是纠正血气异常。已证实小潮气量通气可降低ARDS死亡率。因此，大多数情况下，潮气量应按每公斤理想体重6mL设定(见边栏 ARDS机械通气的初步设置)。 该设置需要增加呼吸频率，甚至高达35次/分，以产生足够的肺泡通气使二氧化碳充分排出。但是，有时候为了减少呼吸机相关性肺损伤，一定程度的呼吸性酸中毒也可接受，患者也能耐受，尤其是pH≥ 7.15时。若pH值降至7.15以下，可静脉用碳酸氢钠或氨丁三醇。同样，可以接受低于“正常”水平的氧饱和度； 88% 到 95% 的目标饱和度限制了暴露于过量有毒水平的 FiO2 并且仍然具有生存益处。

由于高碳酸血症或潮气量低可单独引起呼吸困难，并导致患者以不能与呼吸机协调的方式呼吸，因而可能需要给予镇痛剂（芬太尼或吗啡）和镇静剂（如丙泊酚，起始剂量为5mcg/kg/min，可逐步增加至有效剂量，最大剂量为50mcg/kg/min；由于有发生高甘油三酯血症的风险，应每48小时应检测甘油三酯水平）。镇静优于肌松，因为肌松不但需要镇静，还会使患者遗留疲乏无力。

PEEP通过肺泡复张（alveolar recruitment）增加肺通气容积，进而使ARDS患者的氧合得到改变，并允许使用更低FiO2。目前对最佳PEEP的确定方法仍存在争议。在递减的PEEP滴定后常规使用复张方案（例如，PEEP滴定至最大压力35~40cm H2O并保持1分钟），与28天死亡率增加相关（5)。 因此，许多临床医生只是简单地在无毒的FiO2下维持足够动脉氧饱和度而采用最低的PEEP。 对于大多数患者，这一水平是PEEP值为8-15cmH2O柱。但对于重度ARDS患者，有时需要PEEP>20cmH2O柱。对这类患者，应关注其他方法，优化 O2 输送且使O2耗最低。

判断肺泡过度膨胀的最好方法是测量吸气末屏气瞬间的平台压；每隔4小时、每次调整PEEP或潮气量后均应测量平台压。平台压应 7.15或呼气流量曲线出现呼气末流量。

肺部疾病患者接受机械通气治疗时，确定合适潮气量用的是理想体重（IBM）而不是实际体重。

俯卧位通气可以使一些患者的萎陷肺泡复张，从而改善氧合。一项研究表明，这种定位大大提高了生存率（6、7）。有趣的是，俯卧位的死亡率获益与低氧血症的程度或气体交换异常的程度无关，但可能与减轻呼吸机引起的肺损伤 (VILI) 相关。

对于ARDS患者，最佳的液体管理是：既能维持足够的循环容量保证终末器官灌注，又能减少前负荷限制肺内液体渗出。一项大样本多中心研究结果显示：与开放性补液策略相比，限制性补液策略可缩短患者的机械通气及重症监护室住院时间。但是，两种策略的生存率并无差异，应用肺动脉导管也不会改善预后（8）。该策略适用于没有休克的患者。治疗过程中需对患者严密监测，以便及时发现终末器官灌注下降的证据，诸如低血压、少尿、脉弱或肢端冰凉。

目前尚无明确的药物能够降低ARDS患者的发病率和死亡率。 一氧化氮吸入法、肺表面活性物质替代法、活化蛋白C（屈曲可金-alpha），以及许多其他旨在调节炎症反应的药物已被研究，没有发现其可降低发病率或死亡率。小样本研究显示全身使用糖皮质激素对晚期（纤维zeng'zhi）ARDS患者可能有利，但是一项大样本的前瞻性随机研究并没有发现该方法可降低死亡率。最近一项在中重度ARDS早期应用地塞米松的非盲临床试验表明，无呼吸机天数和死亡率有所改善，但由于入组缓慢，试验提前中止，这可能会放大治疗效果 (9）。因此，皮质类固醇在 ARDS 中的作用仍不确定，需要更多数据。