来源：中国医疗保险

作者：蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

公益性是国家对公立医院的基本定位，也是我国公立医院的基本属性。2009年3月7日，党中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称意见）中就明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。从字面上理解，“公益性”是指一个人或者一个团体的具体行为具有不计报酬、不图回报、让社会大众普遍受益的性质。在我国当下的现实语境下，我认为，所谓公立医院的公益性，应当更多是指公立医院的非赢利性，也可以称之为非逐利性。

2021年8月25日，国家医保局等八部门在联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）中特别强调，医疗服务价格改革“坚持公立医疗机构公益属性”。基于此，本文试图从公立医院的公益性角度谈谈对医疗服务价格改革的个人认识。

一、一个悖论

基于公立医院的公益性要求，其财务管理的目标追求应当是收入与支出的大体平衡，并略有节余，以保证公立医院医疗服务工作的正常开展、可持续运行并不断发展。

目前，公立医院的收入来源主要由医保基金支付、患者付费、财政补助三部分组成。按照《意见》规定，公立医院的政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用（作者注：随着机关事业单位工作人员养老保险制度的全面实施，离退休人员的养老费用已转由养老保险基金实行社会化发放）和补贴政策性亏损等，并对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助。《意见》实质上明确了财政对公立医院的补助范围和内容。基于财政补助范围不大、在公立医院的全部收入中占比不高的事实，因此本文只将财政补助作为问题讨论的考量因素，而不作为讨论重点。

随着药品（医用耗材）零加成政策的全面实施，从目前公立医院的会计记账角度来看，药品和医用耗材已经由原来的所谓创收点变成了纯成本项，公立医院的业务经费和人员薪酬经费主要来源于医务人员向患者提供医疗服务所获得的医疗服务费。为此，很多人不加分析就片面认定，公立医院的医疗服务费肯定与医疗服务价格直接正向相关，在他们的潜意识里有着这样一个公式，即：公立医院的医疗服务费总额=医疗服务价格×所提供的医疗服务量。因此，他们往往会简单地认为医疗服务价格的高低决定着公立医院的业务经费收入和用于工资发放的薪酬总额的多少。正因为如此，改革公立医院现行的医疗服务项目价格的呼声一直不绝于耳、甚嚣尘上。

但从实际情况来看，又似乎不是那么回事。一个显明的事实是，虽然说公立医院的医疗服务价格长期偏低，财政补助不多，但公立医院、特别是高等级的公立医院的扩张速度一直不减，分院建设方兴未艾，似乎看不到一点有所减缓的迹象。据八点健闻此前不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区，102家三甲公立医院开启了分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿；公立医院、特别是高等级公立医院医生的实际收入也并不低，甚至要高于许多其他行业的平均收入。根据丁香园・丁香人才《2021 年度中国医院薪酬调研报告》所发布的数据，2020年中国医院员工薪酬平均约19.7万元，其中公立医院整体薪酬水平较民营医院高出约三成。由此看来，医疗服务价格虽低，对公立医院的业务发展和工作人员的实际收入好象并没有太大影响。

也许有人会说，这主要是靠着药口和医用耗材的加成补贴（俗称“以药（耗材）养医”）补偿了公立医院的业务收入、才保证了公立医院的发展和医务人员的工资水平。随着药品和医用耗材的零加成政策的全面实施，两者已经成为医院的成本、而不是收益。所以，需要进行医疗服务价格改革以补偿公立医院的收入损失。但问题是，药品和医用耗材零加成政策已实施多年，医疗服务价格改革并没有在宏观层面上同步跟进，却并未影响公立医院的扩张势头和医生的实际收入。

据此，我们可以得出这样一个结论，在由医保部门行使医疗服务第三方购买的现实情况下，即使药品和耗材不再是公立医院收益来源，与公立医院收益以及医务人员的工资收入也不存在必然的正向关联。

二、原因分析

前面说过，在我国已基本实现全民医保的当下，医保和患者的付费已经成为定点医疗机构的主要收入来源，公立医院的业务经费和人员薪酬则主要来源于医院收入在扣除药品和医用耗材等采购成本之后的余额部分。

从某种意义上说，医保支付方式实质上就是医保基金的分配规则，而参保患者的个人付费比例通常都会在医保协议中作出明确的限制性规定。因此，可以说，包括公立医院在内的所有医保定点医疗机构的年度总收入最终是由医保支付方式决定的。

目前，对定点医疗机构为参保患者提供的医疗服务所发生的医疗费用，各级医保部门都是采用在医保基金总额控制基础上的、以按病种付费为主的、多元复合式医保支付方式进行费用结算。在这些复合使用的支付方式中，除了少数特别复杂的病例采用按项目付费外，基本上都是采用打包付费方式，即：根据不同的医疗服务场景，分别采用按病种付费（包括按DRGs付费、按DIP付费）、按人头付费、按床日付费、按人次付费等，目的就是为了为参保患者获得较高性价比的医疗服务。

所谓打包付费，就是不对一个个具体的医疗项目进行分别付费，而是根据不同的医疗场景，将病种、人头、床日、次均等作为付费单元，根据每一付费单元平均的医疗资源消耗情况确定医保结算额。因此，打包付费实质上已经将医疗过程中所消耗的药品、医用耗材、医疗服务等资源而产生的费用内含在付费包之中了。在医疗费用结算中，医疗技术劳务费用（也就是医疗服务费用）主要是在付费包中通过剔除药品和耗材费用之后的余额得以体现，并没有与医疗服务价格直接扯上关系。打一个也许不太恰当的比如，医疗服务价格就好象是市场上的挂牌价，而实际成交价则是通过医保部门与医疗机构以约定的支付方式、在费用结算中得以体现。

虽然说，参保患者的个人付费是按照项目计算的，但由于医保协议中对于个人的自付和自费比例有着明确的限制性规定，医疗机构想通过加大患者个人费用负担、进而进行费用转嫁的可操作空间其实不大。个别地方此前发生的因为提高医疗服务价格导致个人费用负担加重的问题（比如，肾透析患者），其实更多是对这类病例的支付方式不完善、考虑不周全所致，而不应将其归咎于医疗服务价格的提高。

长期以来，医疗机构都是按照其所提供的一个个具体的医疗服务项目进行收费，即使在我国实行社会医疗保险以后，医疗机构依然还是按照所提供的医疗项目进行财务记账，并没有与医保支付方式进行对应，从而在医疗收付费的计算口径上产生了差异，导致医疗机构与医保部门在医疗费用结算问题上经常出现意见分歧，这也表明医疗机构普遍存在一种思维上的惯性和定势，认为医疗机构的收入就是由一个个具体的医疗项目收费所组成。正因为如此，在医疗机构看来，药品和耗材已经实行了零加成，不能再像以前那样通过以药（耗材）养医来获得另一渠道的收益，因此需要通过调整医疗服务价格来对这部分收益予以补偿，所以医疗机构普遍对改革医疗服务价格充满了期待。

而事实上，在医保部门普遍实行打包付费方式后，医保部门与医疗机构之间都是按照约定的付费单元价格进行医疗费用结算，是否实行药品和耗材的价格加成其实对付费单元的医保支付标准影响不大。从这个角度上说，医保部门组织开展药品和医用耗材带量采购工作，将过去药品和医用耗材的虚高价格降至合理的水平区间内，实质上是通过打包付费这一形式让医务人员的技术劳务价值得到更加充分的体现。

也许有人会说，按照上面的分析，取不取消药品和医用耗材的价格加成，好象意义不大。对此观点，我个人并不认同，起码是不完全认同。取消药品和医用耗材价格加成的意义起码有如下三点。第一，我们前面说过，参保患者个人付费部分是按项目计算的，因此价格加成客观上会增加参保患者的个人负担；第二，价格加成客观上会导致药品和医用耗材市场出现普遍的寻租行为、以及唯出价高者中标的“劣币驱逐良币”的非正常现象；第三，由此所造成的医保基金的低效使用甚至无效使用，特别是导致医保基金被动地为不必要的交易成本买单，削弱了医保基金的战略性购买作用和实现价值医疗购买的目的，最终损害的是参保群众的医疗保障权益。

三、改革意义

既然目前的医保支付方式主要以打包付费为主，并且在实际的费用结算中，与医疗服务价格的关联度也不大，那么，为什么还要改革医疗服务价格呢？我认为不外乎如下几个方面原因：

首先，许多医疗服务项目价格长期以来一直被低估，医务人员所提供的医疗服务技术劳务价值起码在表面上、从对外发布的价格文件中没有得到合理体现，这让医务人员感觉到他们的劳动价值没有得到社会的认可和尊重，从而不仅伤害了他们的思想感情，也挫伤了他们的工作热情。

其次，实行打包付费医保支付方式，在确定具体的付费单元价格时，必须要以付费单元中各组成项目的价格和平均资源消耗量作为测算依据。也就是说，医疗服务价格也是确定付费单元支付标准的测算依据和重要基础。

第三，在现实中毕竟还是有一些疑难杂症等复杂病例因无法纳入打包付费的范围，客观上需要按服务项目进行计费并付费。

第四，前面我们已经说过，参保患者的个人付费是按项目计算的，因此也就需要一个权威的医疗服务价格作为计费标准。

第五，尽管我国已基本实现医疗保险的全民覆盖，但不排除因各种原因会有例外。对于没有参加医疗保险的患者而言，其在接受治疗过程中所发生的医疗费用，同样需要有一个明确的收费依据和计费标准。

四、基本思路

改革医疗服务价格的根本目的，在我看来，主要是为了理顺医疗过程中的一个合理的医疗费用占比关系，从而让公立医院所提供的医疗服务所产生的技术劳务成本和运行成本能够在计费中得以体现。大致的改革思路可以遵循如下原则：

一是对于通用型医疗服务项目。由于这一类项目医疗机构普遍开展、服务均质化程度高，可以实行标准化操作，其消耗的人力成本大致相当，但对于不同等级的医疗机构其运行成本会各有不同，因此可制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，并根据不同等级公立医疗机构的运行成本不同、在一定范围内浮动实施，从而促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。对实行按DIP付费的地区，在确定病种分值或点数时，将政府制定的通用型医疗服务统一指导价纳入测算或考量范围，同时对不同等级公立医疗机构设置不同的系数。

二是对于复杂型医疗服务项目。尊重公立医院和医生的专业性意见和建议，构建政府主导、公立医院参与的价格形成机制，在成本核算基础上按规则提出价格建议，并统一公布政府指导价。

三是医保支付与医疗服务价格改革的协同。在全面开展并不断完善药品和医用耗材集中带量采购工作的基础上，制定科学合理的药品和医用耗材医保支付标准；在加强医保基金监管、不断规范医疗服务行为的同时，将医疗机构考评情况与医保基金支付相挂钩；结合不断变化的实际情况，持续优化并不断完善医保支付方式，充分发挥医保基金的战略性购买作用，让医务人员的技术劳务价值得到充分体现，不断促进医疗机构实现价值医疗。