图1 瓣膜中心与病人处理流程（引自指南并进行部分修改）

二、提高瓣膜性心脏病患者卒中预防的推荐级别

近年来，行业对于房颤引起的中风更加重视，对其预防也更加积极，因此左心耳封堵在全球数量剧增，指南也积极推荐。瓣膜病患者，合并房颤比例比普通人群高，因此这个问题更加突出。既往房颤指南对房颤处理的阐述，多数是围绕非瓣膜性房颤患者展开的。目前学术界对于瓣膜性房颤有明确的定义，一般指血栓栓塞风险特别高的患者，具体为伴有房颤的二尖瓣狭窄或机械瓣膜的人群。其他瓣膜病合并房颤，并不属于该范畴。本指南对瓣膜性心脏病合并房颤的处理建议进行更新，提高外科术中左心耳闭合（由2017指南的IIb升级到本指南的IIa）以及这类患者NOCA应用推荐级别（由2017指南的IIa升级到本指南的I类）（图2）。

图2瓣膜性心脏病合并房颤患者处理的更新

三、对无症状主动脉瓣狭窄干预更积极， TAVR的地位进一步提高

本指南对主动脉瓣狭窄（AS）处理更加积极，这是因为随着外科手术（SAVR）和介入手术水平提高，相关手术风险明显降低，并得到相关研究证实，因此可以对患者更早期更积极进行干预。既往指南对于无症状的重度AS处理，要求LVEF45mm）且LVEF>60%，但如果出现房颤或者肺动脉高压（肺动脉收缩压大于50mmHg），建议外科手术（II a类指征）。当然，如果出现LVEF ≤60%或LVESD ≥40 mm，那更加需要手术（I 类指征）。

对于原发性二尖瓣反流患者的经导管缘对缘修复（TEER），较2017指南无变化，推荐级别为IIb类（推荐用于外科手术高危且超声解剖标准合适的患者），而美国《2020 AHA指南》为IIA类推荐。

对于继发性二尖瓣反流患者手术干预，特别指出指南指导优化药物治疗（GDM）的必要性：对这些患者进行手术干预（外科或者介入手术），必须是已经过GDM（包括CRT）后仍有症状的重度反流患者，在心脏团队综合讨论决策后才能进行（I 类，此次新增）。 笔者认为，继发性二尖瓣反流是动态变化的，手术干预前的GDM非常必要，许多患者在GDM后，二尖瓣反流可以减轻。对于继发性反流的，TEER级别由IIb提升到IIa，这一点和《2020 AHA指南》一致：适合于外科手术高危且超声符合标准患者。

对于超声标准不适合TEER、外科手术高危继发性反流患者，在详细评估后可尝试TEER或者其他新兴介入治疗手段（IIb）。笔者认为，目前二尖瓣介入治疗正在积极探索中，该建议具有前瞻性。

五、建议对不能外科手术三尖瓣反流患者尝试介入治疗

对于三尖瓣反流手术治疗，推荐较既往指南范围扩大。2017年指南推荐对左心手术术后、左心瓣膜功能正常的继发三尖瓣反流患者，如果出现症状或者右心进行性扩大、损害，且没有肺动脉高压或严重右心功能不全，可以进行外科手术（II A类指征）而本指南改为：无论患者是否是左心手术术后，患者符合上述条件均可进行外科手术（II A类指征），这就将其他继发性三尖瓣反流纳入进来（例如房颤引起）。对于不能外科手术三尖瓣反流患者，在有经验中心在心脏瓣膜团队综合评估后，可尝试经导管治疗（IIb 类）。本指南是第一个对三尖瓣介入治疗做出建议的指南。

六、对抗栓治疗方案进行多处更新

抗栓治疗是瓣膜病患者术后管理重点，是一个永恒话题。该领域研究层出不穷，因此也推动治疗方案的不断更新。本指南在这方面更新较多，包括：

①口服抗凝药后的桥接治疗用于下列情况：机械瓣、二尖瓣狭窄合并房颤、房颤合并CHA2DS2-VASc ≥3分，4周内有血栓史；

②在外科手术前，应停止华法林，使得INR