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作者：

范晓婷

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摘要：

研究背景及目的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患病率目前仍处于持续上升的阶段,《中国心血管病报告2018》指出:据推算我国冠心病现患病人数达到1100万.《2017年全球疾病负担系统分析》中指出,缺血性心脏病伤残调整生命年在2017年已达到1.7亿年.在美国,大约每40秒,就有一个美国人罹患急性心肌梗死.在整个欧洲,冠心病每年约造成180万人的死亡.近年来我国心血管病死亡率持续居首位,农村地区冠心病死亡率已高于城市.急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是冠心病最严重的表现类型,农村地区AMI的发病率和病死率均已超过城市.影响AMI预后的危险因素有很多,近年来美国对吸烟,体力活动不足,肥胖,高血压等危险因素的控制虽初显成效,但仍未达到理想状态;欧洲的一项研究显示几乎所有的危险因素,如高血压,糖尿病,肥胖,高盐高糖饮食等,近年来均表现出上升趋势,也正是这些危险因素的上升趋势阻碍了欧洲冠心病死亡率的进一步降低.高润霖院士在《冠心病疾病负担-中国出路》中指出,当前我国AMI的相关危险因素仍未得到有效控制.农村人口近年来发病率明显增加,而诊疗水平却相对落后.因此关注农村地区AMI患者的死亡相关危险因素,提高救治水平,是降低农村人口 AMI死亡率的关键所在.目前关于农村地区AMI危险因素的研究为数不多,且我国地域辽阔,各个地区居民的生活习惯,经济基础,对疾病的认知情况,以及当地医院的救治能力均不相同.而近年来随着社会的发展,之前传统的危险因素,如高脂血症,吸烟,肥胖,已经被最近的大型多中心注册研究——中国急性心肌梗死注册研究(CAMI研究)证实是AMI患者住院期间死亡的保护性因素.因此针对危险因素的研究应凸显地区特点,并与时俱进.关于AMI,当前临床上应用最多的风险预测模型是GRACE(Global Registry Acute Coronary Events)评分.然而GRACE研究仅纳入了少量的亚洲人群,且评分系统构建时间较早,其准确性和适用性了受到临床医师的怀疑.当前国内最新的CAMI研究的终点事件为住院期间病死率,且仅纳入了发病3天之内的患者;而农村地区的患者治疗依从性较差,院前延误时间较长,因此该研究结果并不适用于农村地区.综上所述,构建有地区特点的AMI风险预测模型是很有必要的,可以协助临床医师早期识别高危患者并选择最佳诊疗方案,进而降低病死率,改善预后.临沂市是山东省面积最大,人口最多的地级市,2019年末,市内常住人口约260万.当地经济文化水平较低.临沂市人民医院是当地最大的三级甲等医院,所接诊的患者大多是来自各县区的农民,对本地区各种疾病(包括AMI)的流行情况及诊疗现状有一定代表性.本研究以临沂市人民医院AMI住院患者为研究对象,期望可以完成以下三个目标:1.农村人口 AMI的诊疗现状调查,观察其临床基线特征,院内治疗及预后情况;2.发现影响AMI患者短期(6个月)死亡的独立危险因素;3.建立简便有效的风险预测模型,为临床决策提供参考.本研究中农村人口占研究对象的77.9%,可以弥补我国农村地区大样本研究较少的缺陷,对于降低我国冠心病死亡率,使得拐点早日出现至关重要.且本研究终点事件为短期死亡,有较大的经济和社会意义.本研究应用短期死亡相关的独立危险因素构建有地区特点的AMI风险预测模型,可以协助临床医师早期识别高危患者并给予差异化治疗.同时这一研究也明确了我院AMI诊疗的优势及不足,为我院心内科的学科发展提供方向,为往后更多更大型的研究提供循证医学证据.第一章 农村急性心肌梗死患者临床特点及变化趋势分析研究目的:观察并分析本中心农村人口的临床特点及近年来的变化趋势,为往后此类患者的诊断治疗及风险评估提供参考和循证医学证据.研究方法:纳入2013年至2017年于临沂市人民医院住院的急性心肌梗死患者,收集患者的基线特征,院内治疗情况,出院后对患者随访6个月.将患者分为农村组和城镇组进行比较;并进一步纵向观察农村组患者近年来临床特征及预后情况的变化趋势.结果:1.与城镇组患者相比,农村组Killip Ⅱ-Ⅳ级的患者比例较高;男性,合并糖尿病,高血压病,接受 PCI(Percutaneous Coronary Intervention)治疗,应用氯吡格雷的患者比例较低;血肌酐,肺动脉收缩压,左心室射血分数较低;住院时间较短;住院总费用较低.两组间的短期病死率无统计学差异.2.从2013年至2017年,农村组患者的年龄逐渐增大,NSTEMI(Non ST-Elevated Myocardial Infarction)患者所占的比例显著上升;且Killip Ⅲ-Ⅳ级患者的比例,以及合并脑梗死,高血压,糖尿病,心律失常,陈旧性心肌梗死的患者比例都存在上升趋势.3.从2013年至2017年,农村组患者接受PCI治疗的比例,以及应用阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素的比例逐渐降低;NSTEMI患者短期病死率逐渐升高,而STEMI(ST-Elevated Myocardial Infarction)患者的短期病死率则无明显变化.4.在农村组患者中,心电图表现为NSTEMI是影响短期死亡的独立危险因素;与STEMI患者相比,NSTEMI患者短期病死率增加了20.6%.结论:1.与城镇组相比,农村组AMI患者病情严重程度较高,接受PCI治疗的比例较低.两组间短期病死率无统计学差异.2.从2013至2017年,农村组AMI患者合并症逐渐增多,PCI及药物治疗不充分,NSTEMI患者短期病死率呈上升趋势,应受到重点关注.第二章 急性心肌梗死患者死亡危险因素相关分析研究目的:观察本研究中6个月内发生死亡事件的AMI患者临床特点,并分析影响短期死亡的相关危险因素.研究方法:回顾性分析2013年1月到2017年12月于临沂市人民医院住院的AMI患者,收集患者的临床资料并随访6个月.按照6个月内是否发生死亡事件分为死亡组和存活组,应用多因素COX回归分析筛选AMI死亡相关的独立危险因素.结果:1.(1)死亡组患者年龄较大,男性比例较低;表现为广泛前壁心肌梗死,合并室性心律失常的患者比例较大;(2)死亡组患者入院时心率较快,收缩压及舒张压较低,Killip Ⅱ-Ⅳ级的患者比例较高,接受PCI治疗的患者比例较低;(3)死亡组患者合并脑梗死,心律失常,糖尿病,心力衰竭的患者比例较高;(4)死亡组患者白细胞,血糖,血肌酐等水平均较高;肺动脉收缩压较高,而左室射血分数值较低.2.COX回归分析显示以下6个指标是影响AMI患者短期死亡的独立危险因素:年龄,PCI治疗,Killip Ⅳ级,血糖,血肌酐,肺动脉收缩压.结论及意义:年龄,PCI治疗,Killip Ⅳ级,血糖,血肌酐和肺动脉收缩压是AMI患者短期死亡相关的独立危险因素.这一结论有助于临床医师早期识别高危患者并选择最佳诊疗策略.第三章 不同肺动脉收缩压对急性心肌梗死患者短期预后的影响研究目的:本研究首次发现肺动脉收缩压(Pulmonary artery systolic pressure,PASP)是影响AMI患者短期预后的独立危险因素,为进一步明确PASP对AMI患者预后的影响而进行此研究.研究方法:回顾性分析2013年1月到2017年12月于临沂市人民医院住院的AMI患者,进一步排除可影响PASP的既往疾病后,共纳入5401例患者.按患者入院48小时内PASP分为3组:A组(PASP≤30mmHg),B组(30PASP≤50mmHg),C 组(PASP50mmHg)进行分析和比较;并应用 COX回归分析影响短期死亡的危险因素;并绘制各组的死亡风险曲线及PASP预测短期死亡的ROC曲线.结果:1.从A组到C组,患者年龄逐渐增大;男性,STEMI患者比例逐渐降低;Killip Ⅰ级患者比例逐渐下降,而KillipⅡ-Ⅳ的患者比例逐渐升高;GRACE评分,血糖,尿素氮,血肌酐水平逐渐升高,左室射血分数逐渐降低;接受PCI治疗比例逐渐降低;短期病死率逐渐增高.2.COX回归分析显示PASP是影响AMI患者短期死亡的独立危险因素.B组与A组相比,短期死亡风险增加38.7%;C组与A组相比,短期死亡风险增加 55.9%.3.PASP与GRACE评分呈正相关;Killip Ⅲ-Ⅳ级患者的PASP水平高于Killip Ⅰ-Ⅱ级患者.4.在PASP预测AMI患者短期死亡的ROC曲线中,曲线下面积为0.621(95%可信区间:0.601-0.641;P0.001).PASP 的 Cut-off 值为 30mmHg(敏感度为59.8%,特异度为 62.5%).结论:AMI患者入院后48小时之内的PASP与短期死亡有显著的相关性,即AMI患者的短期死亡风险随着PASP的升高而增加.第四章 急性心肌梗死短期死亡风险预测模型的构建研究目的:应用本研究中多因素COX回归分析得到的独立危险因素,探索一种可简便有效的预测AMI患者短期死亡的风险预测模型.研究方法:选择2013年至2017年于临沂市人民医院住院的AMI患者作为模型组;纳入2018年1月至12月入院的AMI患者作为验证组.收集所有患者基线特征,院内治疗情况并随访6个月.在模型组中,应用一般线性模型构建风险预测模型,并在验证组中进行外部验证.再根据该模型将AMI患者进行危险分层,评价该模型对病情严重程度的区分能力.结果:1.本研究应用了 AMI患者的年龄,血糖,血肌酐,PASP,Killip Ⅳ级,是否行PCI治疗这6个独立危险因素构建出可预测AMI患者短期死亡事件的风险预测模型,即优化评分方法.2.在模型组中,优化评分方法预测AMI患者短期死亡的曲线下面积(AUC值)为 0.816(95%CI:0.779-0.844),在验证组中为 0.811(95%CI:0.776-0.846),均优于GRACE评分(模型组AUC=0.76,验证组AUC

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关键词：

急性心肌梗死 风险预测模型 血肌酐 肺动脉收缩压 流行病学分析

学位级别：

博士