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原标题：心律失常心电图梯形图解的基本技术
第一节 概 述
简单的心律失常从体表心电图的表现特征就能容易得到正确诊断，而较复杂的心律失常则不然，如无精细、系统、全面的分析方法，其正确诊断往往相当困难，甚至是不可能的，常需要借助图解以明确诊断。
房室梯形图（A-V ladder diagram）于1934年由Lewis首先提倡以线图形式表达心律失常特征，故又称Lewis线，它是分析心脏电活动的时间关系最简单而又精确的方法，可以阐明起搏点部位、传导途径和时间以及阻滞和干扰等。
近年来有关复杂心律失常的诊断和治疗方法取得了重大进展，梯形图的内容也不断得到充实与完善，愈来愈成为人们分析复杂心律失常的一种必要手段，对正确掌握复杂心律失常的分析、理解，并阐明其发生机制很有价值。
目前国内外对梯形图的内容、标记符号尚无统一规定，本章仅对惯例梯形图解法作一介绍。
第二节 常用符号与缩写
一、常用符号
应用符号应简便易懂便于推广，兹将公认习用的符号归纳如图5-1。
二、 常用缩写字母
APS（atrial premature beat）
房性早搏
JPS（junctional premature beat）
交接性早搏
VPS（ventricular premature beat）
室性早搏
P＇（ectopic P wave）
异位性P＇波
Pˉ（retrograde P wave）
逆行性Pˉ波
R＇或E（ectopic R wave）
室性异位搏动
AFB（atrial fusion beat）
房性融合波
VBF（ventricular fusion beat）
室性融合波
RBB（right bundle branch）
右束支
LBB（left bundle branch）
左束支
LAF（left anterior fascicle）
左前分支
LPF（left posterior fascicle）
左后分支
AVC（aberrant ventricular conduction）
心室内差异性传导
ACB（atrial capture beat）
房性夺获搏动
VCB（ventricular capture beat）
室性夺获搏动
AF（atrial flutter）
心房扑动
f（fibrillation）
颤动波
JE（junctional escape beat）
交接性逸搏
VE（ventricular escape beat）
室性逸搏
HBE（his bundle electrogram）
希氏束图
RAE（right atrial electrogram）
右房电图
HRA（high righ atrium）
高位右房
S-A（sino-atrial level）
窦房水平
A（atrial level）
心房水平
A-V（A-V nodal level）
房-室交接区水平
V（ventricular level）
心室水平
A-H（atrial-to-His）
心房至希氏束间期
H-V（His-to-ventricular）
希氏束至心室间期
第三节 梯形图的基本绘制方法
体表心电图上仅心房除极（P波）和心室除极（QRS波群）能直接显示，而其它间期诸如P-P、R-R及P-R间期均是据此推算出来的，故在绘制梯形图时，须先画出直接显示的可见激动，然后再绘制隐匿的推测部分。梯形图一般紧密附在相应心电图下方，以便对照分析。
首先在心电图下方画4条横线构成3行（图5-2A）：A行表示心房除极（P波）；A-V行表示房室交接区激动或冲动在心房与心室之间的传导情况；V行表示心室除极（QRS波群）。
若遇到特殊情况如窦性激动和/或窦房传导异常，可另再加2条横线构成5行（图5-2B），除了A、A-V和V行外，S行表示窦房结激动，S-A表示冲动在窦房结与心房之间传导。同样如遇室性传导异常，则需在V行以下增加2条横线，构成E和E-V两行。E行表示室性异位激动点，E-V行表示室性异位激动与心室肌之间传导。各行宽度视需要而定。由于房室交接区的激动与传导异常比较复杂，故A-V行应宽大些，其余各行一般较窄，但可视需要而定，一般而言，S行、A行、V行及E行的宽度基本一致且较窄，约0.5 cm，S-A行、E-V行略宽，约0.8 cm，A-V行较宽约1.0 cm。 ]
1、P波梯形图绘制法
首先，在心电图上识别P波，如果心房除极顺序正常（Ⅱ导联P波直立），从对准P波开始至P波终止在梯形图A水平的相应部位自上而下画一条连线，如果是逆行Pˉ波（Ⅱ导联P波倒置），则从P波开始至P波终止画一条自下而上斜线。梯形图上这条斜线的水平间距即是P波时间，P波之间的间距即是P-P间期（图5-3A）。
2、QRS波群梯形图绘制法
同样，如果心室除极程序正常，自QRS波群起始至QRS波群终止在梯形图V水平的相应部位画一条自上而下斜线；如果是异位心室激动，则在V水平的相应处画一条自下而上斜线。斜线开始至终止的水平距离即为QRS时间，QRS波群之间的间距即是R-R间期（图5-3B）。
3、P-R间期梯形图绘制法
在梯形图上画好心房除极和心室除极斜线，并标上P波和QRS波之后，连接P波斜线下端（远端）与QRS波群斜线上端（近端），即为A-V斜线，从P波斜线起始至QRS波斜线起始即是P-R间期，表示房室传导时间，斜线角度表示传导速度，角度愈大表示传导速度愈快（图5-3C）。这一步骤最复杂，也是最重要的部分，它包括房室交接区的双向传导、干扰及阻滞等。
4、窦性激动梯形图绘制法
窦性激动本身在常规心电图上未能直接显示，需借助P波图解。以对准P波起始部稍前（通常P波前0.10～0.12 s）在S行画一垂直线（或斜线）以表示窦性激动（S）起源部位，两条垂直线之间的水平间距代表S-S间期，借此测算窦性激动频率，连接S与P波起始部位的斜线即为S-A间期，代表窦房传导时间。假设的窦房传导时间常以X表示之（图5-4）。
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另一种梯形图表示方法是采用垂直线方法，即在A行（心房除极）画垂直线。该线应精确对准P波起始处，两条直线的水平间距代表P-P间期；同样，在V行（心室除极）画垂直线，该垂直线应精确对准QRS波群起始处，两条垂直线的水平间距代表R-R间期。P波与QRS波群的连线表示P-R或R-P间期。图5-5A为正常窦性心律梯形图的斜形绘制法，图5-5B为正常窦性心律梯形图的垂直绘制法。
这两种表示方法均可通用，如心房与心室激动在A行与V行以斜线标志，固然可分别表示P波和QRS的方向与时限，但却造成线多界限不清，观察不便，故国内作者多采用直线表示方法。
第四节 梯形图表示方法
一、P波梯形图表示方法
图5-6示P波表示方法，本图均为体表Ⅱ导联，A水平、A-V水平和V水平均以斜线表示，小黑点表示激动起源部位， 表示融合波。
（A）P波正向圆钝为正常窦性P波；
（B）在Ⅱ导联上P波倒置表示逆行Pˉ波，系室性或交接性激动逆行传导激动心房所致；
（C）第1个为正常窦性P波，第2个心搏P波略尖表示房性异位搏动，第3个心搏P波正负双向表示房性融合波，系由窦性搏动与房性异位搏动各激动一部位心房肌所致。
二、QRS波群梯形图表示方法
图5-7示QRS波群表示方法。心电图均为常规Ⅱ导联，小黑点为激动起源部位。
（A）为室上性激动（窦性和交接性）正常房室传导引起心室除极；
（B）为室性异位激动伴有室房传导，在QRS波群后可见Pˉ波；
（C）图中第1和第3个心搏为正常窦性搏动，第2个搏动为房性早搏伴室内差异性传导；
（D）图中第l个心搏为正常窦性搏动，第2个心搏为室性异位搏动，第3个心搏为正常窦性搏动和室性异位搏动各除极部分心室肌所形成的室性融合波。
三、 A-V水平激动与传导梯形图表示法
图5-8示A-V水平激动、传导的表示法，心电图均为Ⅱ导联，小黑点表示激动起源部位。
A为房室交接性搏动具有双向性传导功能，前向传导产生QRS波群，逆向传导产生Pˉ波，依据交接性搏动部位及前向、逆向传导速度的不同，Pˉ波可在QRS波群之前、后或重叠在QRS波群之中，但多数Pˉ波在QRS波群之前。具体绘制可在A-V水平的适当部位画上小黑点以示激动的起源部位，但此点必须画在Pˉ波与QRS波群之前，然后在此点与QRS波群和逆行Pˉ波之间画上连线表示双向传导功能。但此时Pˉ-R或R-Pˉ间期并不代表真正的前传或逆传的速度，只反映了前向或逆向传导的时间差。
B示房室结内干扰，来自不同部位的激动从相反方向传入房室交接区，可彼此发生干扰。第1个心搏系正常窦性搏动与交接性搏动发生干扰，第2个心搏系窦性搏动与室性异位激动在房室结内发生干扰。此种现象实质上也是融合波，但在常规心电图上不能显示，而希氏束图上可证实两者的激动。融合波表示方法以前向和逆向垂直线彼此靠近，各以短水平线间断表示。
C图与D图示房室阻滞，房室阻滞以横短线表示。C图示窦性心律2∶1下传，D图示窦性心律伴完全性房室阻滞，室性逸搏心律。如果要说明具体阻滞部位，还可在A-V水平中间画一条横的虚线，将A-V水平分成上下两部分，水平虚线表示希氏束区，水平虚线以上表示希氏束以上阻滞，水平虚线以下表示希氏束远端阻滞。心脏阻滞常以心房-希氏束（希氏束近端）阻滞多见。
四、 束支阻滞表示方法
如果表示束支阻滞，可在A-V水平中间加两条横线，将原来的A-V行分为A-BB与BB两行。A-BB行目前仍沿用A-V旧称，BB代表束支激动和传导情况，R表示右束支，L表示左束支（图5-9）。
五、 常见心律失常的梯形图解
图5-10示常见的异位激动起源及其下传和逆传过程中所出现的各种障碍。
A．a为正常窦性搏动，b为窦性搏动伴房室传导延缓，c为房性早搏伴房室传导延缓及室内差异性传导。
B．a为房室交接性搏动伴双向传导，Pˉ波在QRS波群之前，b为房室交接性搏动伴双向传导，Pˉ波在QRS波群之后，c为房室交接性搏动逆向传导延缓及反复搏动。
C．a为室性异位搏动无逆行传导，b为室性异位搏动伴逆行传导进入房室交接区，但未深入心房，c为室性异位搏动伴室房传导进入心房产生Pˉ波。
D．a为窦性搏动和室性异位搏动在房室交接区相互干扰，b为窦性搏动与室性异位搏动形成室性融合波，c为窦性搏动与室性异位搏动形成房性融合波。
六、 希氏束电图的梯形图
希氏束电图由Schanlag于1969年首先创用，通过双极导管记录希氏束电位和其他的电激动，它是研究人体心律失常和传导障碍最先进而复杂的技术，目前已广泛应用于临床：
⑴ 研究正常人传导系统的电生理特性；
⑵ 研究传导障碍及心律失常性质；
⑶ 确定心律失常性质以助于安装起搏器；
⑷ 判断旁路的电生理特性，为消融或手术治疗提供客观依据。随着心内电生理日益开展，希氏束电图将有广泛的用途。
希氏束电图（HBE）主要由A、H、V 3个波和P-A、A-H、H-V 3个间期组成。A波为低位房间隔激动波，H波为希氏束电位，V波为心室激动波。P-A间期：从同步体表心电图记录的P波起始至A波第l个快速偏斜的间距，代表激动在心房内传导时间，正常值为25～45 ms。A-H间期：从A波的第1个快速成分至H波开始的间距，代表激动在房室结内的传导时间，正常值为50～l20 ms。H-V间期：从H波开始至V波开始的间距，代表希-浦氏系统传导时间，正常值为35～55 ms，RB-V和LB-V分别代表激动自右、左束支至心室的传导时间，正常情况下两者大致相等。
关于希氏束电图的梯形图解文献报道很少，实例图解分析也不多，且无成熟习用的图解分析方法。如图形简单，一般也不需要梯形图解，避免累赘，现举例如下。
例1：正常窦性搏动的希氏束电图（图5-11）
图5-11为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ体表标准导联与心内导联同步记录。HRA：高位右房，HBE：希氏束电位，在希氏束上记录到的第1波为低位右房激动，第2个波（H波）为希氏束激动，第3个宽大波为心室激动波。
例2：希氏束近端文氏型传导阻滞（图5-12）
图5-12为Ⅱ导联与希氏束电图同步记录，Ⅱ导联示P-R间期逐渐延长，直至P波下传受阻。同步HBE记录可见A波、H波及V波，H-V间期固定为40 ms，而A-H间期逐渐延长。第1个心搏的A-H间期为450 ms，第2个心搏的A-H间期为540 ms，第3个心搏只有A波，未继有H波和V波，表示下传受阻。本例希氏束电图诊断：希氏束近端文氏型传导阻滞。由于传导障碍较简单，仅在希氏束电图下方以数字表示，可不予以梯形图解。
例3：二度Ⅱ型房室传导阻滞（图5-13）
图5-13为Ⅱ导联与希氏束电图同步记录，Ⅱ导联示P波2∶1下传受阻滞。HBE示第1个与第3个心搏可见A波、H波与V波，而第2与第4个心搏见有A波与H波，但未见V波，表示希氏束远端下传受阻。本例希氏束电图诊断：希氏束远端2∶1下传受阻，梯形图解示房室传导具体间期及传导障碍情况。
例4：房室结内双径路的希氏束电图（图5-14）
图5-14为体表导联（Ⅱ、Ⅴ1）和心内电生理（HBE、HRA）同步记录：示窦性心律，P-P间期基本规则，P-R间期呈长（0.46～0.51 s）、短（0.13～0.16 s）两种类型，提示房室结内双径路传导，R1-R3为快径路下传，R4-R6为慢径路下传，R7、R8又转为快径路传导。本例希氏束电图诊断：窦性心律，房室结内双径路传导。
AV：房室结；HBE：希氏束电图；HRA：高位右房电图；HS：慢径路传导所致的希氏束图
第五节 实例梯形图
一、按心脏激动形成和传导情况绘制梯形图
1、正常窦性心律的梯形图
先在A水平对准P波起始与终止画上一条斜线，测量斜线的水平间距，表示心房的除极时限和方向。另外测量P-P间期并标记之，以计算心房率，然后在V水平对淮QRS波群起始与终止画上一条斜线，测量斜线的水平间距，表示心室除极的方向和时限。测量R-R间期并标志之，以计算心室率。最后连接P波终点与QRS波群起始点，表示房室之间的激动和传导关系。
2、表示窦房结、房室交接区激动的形成和传导情况时，绘制梯形图只选用S、S-A和A三行（图5-15），若还伴有房室交接或室性异位激动，则仍需绘制S、S-A、A、A-V和V五行（图5-16）。
图5-15为连续记录Ⅱ导联，示窦性P波，ECG表现为2∶1窦房阻滞和3∶2文氏型窦房阻滞，由于是单纯窦房传导障碍，故画出S、S-A和A三行即可表达之。
图5-16为Ⅰ导联和Ⅱ导联心电图记录，示窦性P波，P-P间距有规律性缩短，呈现不同程度窦房阻滞（5∶4，4∶3和3∶1文氏型窦房阻滞）伴房室交接性逸搏。由于除了窦房传导障碍之外还伴有房室交接性异位激动，故梯形图需绘制S、S-A、A、A-V和V五行。
3、表示心房、房室交接区及心室激动形成和传导情况，通常选用A、A-V及V三行（图5-17、5-18、5-19），也是梯形图中最习用的绘制方法，若房室交接区存在双层阻滞，则用虚线将A-V行一分为二（图5-20），若存在三层传导障碍，则用虚线将A-V行一分为三（图5-21），倘若能表达清楚不用虚线划分也行（图5-22）。但不管如何，A-V行是激动传导障碍最好发部位，故这一行必须要画宽一些，仔细画好。
图5-17为Ⅰ导联记录，示窦性P波，P-R间期不固定，逐渐延长。以R2～R6为例，P-R间期分别为0.17～0.28～0.31～0.34～0.35 s，最后P波下传受阻出现长间歇（1.35 s），房室传导时间增量分别为0.11～0.03～0.03～0.01 s，R-R间期由长渐短，分别为0.86～0.80～0.80～0.77 s，然后周而复始。本例心电图诊断：窦性心律，文氏型房室阻滞。
图5-18为Ⅱ导联连续记录，示窦性P波，P-P间期规则，约0.84 s。QRS波呈R型，R-R基本规则，R-R间期约0.82 s。P与R无固定关系，由于R-R间期略短于P-P间期，故窦性激动下传时在房室交接界处发生连续干扰。上下行R7为窦, , , 性夺获。本例心电图诊断，窦性心律，非阵发性交接性心动过速伴不全性房室干扰脱节。
图5-19为Ⅰ导联心电图记录，示开始3个心搏为窦性心律，R5～R8 QRS波群宽大畸形，T波与QRS波群主波方向相反，考虑为室性心动过速。R4QRS波群较狭小，介于窦性搏动与室性心动过速形态之间，为两者形成的室性融合波。室性激动伴有室房传导，R5～R7的室房传导逐渐深入但均未激动心房，故未见逆行Pˉ波，而R8室房传导深入激动心房，产生心房回波并引起反复性心动过速。本例心电图诊断：窦性心律，短阵室性心动过速诱发反复性室上性心动过速，室性融合波。
图5-20为V4导联记录，示心房扑动。在绘制梯形图时应首先在A水平画F波的斜线，在V水平画QRS波群的斜线，然后自F波至QRS波群画上连线，即为F-R间期。值得一提的是心房扑动时紧靠QRS波群之前的F波不一定能下传。据Pick意见，在心房扑动时由于房室隐匿性传导，可使房室传导时间显著延长，推测心房扑动2∶1下传时的F-R间期为0.26～0.45 s。心房扑动的F波真正起点不太明确，故所有F-R间期均为相对值，而不一定真正代表心房扑动波通过房室交接区的实际时间。
F-R间期的测量应在下壁导联中，选择F波负值最低点量至QRS波群起始处，以表示FR间期和F波的房室传导情况，图中A-V间期标志F-R间期。本例心房扑动的房室传导从梯形图解显示，上层2∶1阻滞，下层文氏型传导，连续2个P波阻滞与3个P波阻滞交替出现，房室交接区呈现双层阻滞，故在A-V行以虚线划分为上下两层，本例心电图诊断：心房扑动伴交替性文氏周期。
图5-21为连续记录V1导联，示窦性心律，心率58～68 bpm。QRS波群多数呈QS型，ST段凸面向上抬高及Ｔ波倒置，P波正负双向，负波有切迹，P-R段略微弓背型抬高、凸面向上，提示急性前壁心肌梗死合并心房梗死。P-R间期不固定呈逐浙延长趋势，以下行为例，第3个心搏P-R间期0.34 s，第4个为0.51 s，第5个为0.53 s，第6个心搏的P-R间期为0.55 s，其后随以长R-R间歇，然后周而复始，表明是一例文氏型房室阻滞。所特殊的是每组文氏周期结尾心搏的QRS波群均由原来的QS形转为rS形。
从梯形图解分析这个结尾心搏初始的r波实际上是窦性搏动在房室结内折返，逆行激动心房的Pˉ波重叠在QS波上所致。逆行Pˉ波在V1导联上的特征是狭、尖而直立，因而酷似r波，由于房室传导有三层传导关系，故以两条虚线将A-V行一分为三。本例心电图诊断：窦性心律，提示心房和心室前壁急性心肌梗死，不典型文氏型房室阻滞，房室结内双径路。
图5-22为Ⅱ导联非连续记录，上行Ⅱ导联示房室交接性心动过速伴有结房传导文氏型传导延长，最终以反复搏动（R5及R10）结束文氏周期。因此，心房律不甚规则，除了反复心搏外，心室律非常规则（R-R间期为0.70 s）。下行Ⅱ导联示双重性房室交接性心动过速伴不完全性房室脱节，心房由高位房室起搏点所控制，P-P间期为0.80 s，心房律规则，而大多数心室激动波则来自低位房室起搏点控制，呈现房室脱节，但R2、R7及R11系房室交接性高位起搏点的激动下传所引起的心室夺获，故属不完全性房室脱节，心室夺获搏动伴有室内差异性传导。
本例房室交接区存在双层激动异常，但梯形图已能表达清楚，不必以虚线划分为二，避免繁杂。本例心电图诊断：上行：窦性静止，房室交接性心动过速，结房文氏型传导及反复搏动，提示房室结双径路；下行：窦性静止，双重性房室交接性心动过速，不完全性房室脱节。
4、表示窦房结、窦房连接处、心房、房室交接区及心室激动形成和传导情况，则需画全传导系的梯形图包括S、S-A、A、A-V（A-BB、BB）及V行（图5-23）。
图5-23为V1与Ⅱ导联记录，V1导联P1、P3、P5及P7，Ⅱ导联P1、P3、P4及P6为窦性P波；Vl导联P2、P4、P6及P8形态与窦性P波相似，但倒置略宽深；Ⅱ导联P2、P5、P7与窦性P波相似，但提早出现。此外，可见频发P＇波重叠于窦性心搏的ST-T段上，致使T波上升支出现切迹，由于R-P＇间距过短，该异位P＇波均未能下传心室，形成房性早搏未下传，但它具有房窦传导功能，能逆行传导至窦房结使其提前释放冲动，出现一组提前的P＇-QRS-T波群，故V1导联P2、P4、P6及P8、Ⅱ导联P2、P5、P7与窦性P波相似，且略提早出现，考虑为未下传的房性早搏所诱发的窦性早搏。
经食管导联证实窦性搏动后均有未下传的房性早搏，除个别外均诱发窦房折返性早搏，形成间歇性窦性搏动与窦性早搏二联律。V1导联QRS波群呈rSR型，Ⅱ导联呈rS型，S波宽且有明显切迹，QRS波群时限0.l2 s，提示完全性右束支阻滞。本例心电图诊断：窦性心搏，完全性右束支阻滞，频发未下传的房性早搏，部分未下传的房早诱发窦房折返性早搏，形成窦性早搏二联律。
5、 表示束支传导异常情况，可选用A、A-V、BB及V四行（图5-24）。
图5-24为V1与V5导联记录，示窦性心律，P-R间期逐渐延长，直至P波下传受阻，为典型房室传导文氏现象。本例心电图另一个特征是QRS波群形态逐渐变化，以V1导联为例，R1～R3为一组，R4～R7为另一组，除R1与R4的QRS波群呈rsr＇s＇外，其余QRS波群均呈rsR＇型。每一组QRS波群的R＇波逐渐增高，时限逐渐增宽，T波由直立转为倒置，而且倒置逐渐加深。V5导联的QRS波群亦呈类似变化，S波逐渐增宽加深。本例心电图诊断：窦性心律，文氏型房室阻滞伴右束支直接显示型文氏现象。
6、表示心室内异位起搏点激动形成和异-室连接处传导情况，可选用V、E-V和E三行，亦可选用A、A-V、V、E-V及E五行（图5-25）
图5-25为Ⅱ导联记录，示P波倒置，节律基本规则，约60 bpm，说明心房受房室交接区起搏点所控制。QRS波群宽大畸形，除第3个R-R间期较长外，其他的心室率也较规则，约60 bpm。因为在心室已脱离了不应期时，房室交接性起搏点之激动仍始终未能传至心室，说明房室交接区存在阻滞。本例心室系受室性异位起搏点控制，因其频率较快，故属于加速的室性心动过速（idio-ventricular tachycardia）。
图中可见长R-R间期（l.92 s）约为短R-R间期（0.95～1.08 s）的两倍，说明其中必有一次心室激动未能传出。因此，本例除房室交接性心搏及加速的室性心动过速外，尚存在着两个阻滞区，－个阻滞区位于房室交接组织内，导致完全性房室脱节，另一个阻滞区则位于室性起搏点与心室之间（图解中E-V行），引起了偶尔出现的外出阻滞。本例心电图诊断：窦性静止，房室交接区心律，加速的室性心动过速偶伴外出阻滞及完全性房室脱节。
7、表示心 房内或心室内折返径路的传导情况，可选用A、RP或V、RP二行（图5-26）。
图5-26为Ⅱ导联心电图记录，示窦性心律伴室性早搏二联律。特殊的是室性早搏的联律间期有两种类型，即短联律间期（350 ms）和长联律间期（400 ms）交替出现，而窦性搏动周期几乎相等。梯形图解说明联律间期长、短交替的机制。
梯形图解示折返径路纵向分离为快、慢双径路。当窦性搏动（S1）下传心室时，快径路有效不应期已过，于是冲动沿着快径路和慢径路折返，但由于快径路传导速度快，首先传至上方共同径路形成联律间期较短的室性早搏（E1），而冲动不能沿慢径路传至上方共同径路。
当第2个窦性搏动（S2）下传心室时，恰遇快径路的有效不应期，因而该冲动只能沿慢径路传导，从而形成联律间期较长的室性早搏（E2）。第3个窦性搏动（S3）下传心室后又沿着快径路折返。如此交替折返形成室早的联律间期呈长、短交替现象。本例心电图诊断：窦性心律，室性早搏二联律，提示早搏折返双径路。
二、表示－些特殊心电现象的梯形图解
1、心房颤动的梯形图：心房颤动的梯形图绘制也可选用A、A-V、V三行，但要在A和A-V两行绘制出房颤波不同程度隐匿性传导的特性（图5-27）。
图5-27为心房颤动患者在使用洋地黄过程中所记录的aVF导联。X表示房室交接性逸搏，QRS表示下传心搏，小黑点表示激动起源，V行中锯齿状线表示心室内差异性传导。整行心房颤动波中仅选择一段图解以表示在房室交接区不同程度的隐匿性传导。
本例显然是由于洋地黄过量引起的高度房室阻滞，致使大多数心房颤动波未能传至心室，于是房室交接区起搏点以1.32～1.36 s的间期发出逸搏，逸搏QRS波群呈R型，波峰有挫折为非频率依赖性室内差异性传导所致，仅少数心房颤动波循房室传导途径下传。本例心电图诊断：心房颤动，房室交接性逸搏心律伴非频率依赖性室内差异性传导。
2、差异性传导的梯形图：差异性传导可发生在房内，也可发生在心室的束支或分支内，但室内差异性传导远比房内多见，梯形图解应在相应水平画上锯齿状的垂线或斜线表示（图5-28）。
图5-28为Ⅱ导联心电图记录，上行示窦性心律，P波负正双向，正相波有切迹，QRS群呈RS形，ST段轻度压低，箭示房性早搏伴室内差异性传导，在一个相对长R-R间期后紧跟着一个相对短的R-R间期的心搏时容易发生相性差异性传导（Ashman现象）。
下行为房性早搏（箭头示）诱发房室结折返性心动过速，开始1～10个心搏QRS波群增宽是由于伴有室内差异性传导之故，而第11～16个心搏的室内传导正常，QRS波群不增宽，但R-R间期始终一致。这是由于室上性心动过速突然发作时心动周期突然缩短，开始一个或数个心搏容易发生室内差异性传导。本例心电图诊断：窦性心律，房性早搏并诱发房室结折返性心动过速（慢-快型），提示房内阻滞及心肌缺血表现。
3、房室双径路传导的梯形图：心脏传导系统及折返径路均可纵向分离为快、慢双径路，无疑以房室结内双径路最为常见而重要，在具体绘制梯形图时需以实线（快径路）、虚线（慢径路）表示（图5-29）。
图5-29A、B均为Holter双通道记录，
A图：示窦性P波，P-P间期960～1000 ms，CMVl和CMV5的QRS波群均呈QS型，ST段略微抬高，提示前壁心肌梗死，R4为室性早搏，早搏前P-R间期0.20 s，早搏后P-R间期突然延长至0.58 s，提示室性早搏揭示房室结双径路，然后又转移快径路下传，在慢径路下传改为快径路下传时出现中间型P-R间期（0.26 s），这是由于快径路隐匿性逆传的结果。注意快径路以实线表示，慢径路以虚线表示。
B图：示窦性心律在房室结内沿快、慢径路交替下传。快径路下传的P-R间期为0.20 s，由慢径路下传的P-R间期为0.64 s，中间型P-R间期为0.26 s。这是由于快径路隐匿性逆行传导所致（见梯形图解）。慢径路下传尚伴有轻度文氏现象。
本图最特殊的表现是部分房室结双径路呈1∶2同步下传（如第一个窦性搏动及末了第2个窦性搏动），P-R1间期0.20 s，P-R2间期0.64 s，R2伴有室内差异性传导。本例心电图诊断：窦性心律，前壁心肌梗死，偶见室性早博，房室结内双径路交替下传，部分呈快、慢径路同步下传形成罕见1∶2传导现象。
4、隐匿性传导梯形图解：隐匿性传导本身在体表心电图上并无直接显示传导异常现象，但可影响随后激动的传导和/或形成，且随隐匿性传导的深度不同，受其影响程度也不一样，从而构成复杂心电图表现，常需梯形图以阐明诊断（图5-30）。
图5-30为一例复杂心律失常的Ⅱ导联心电图记录。其表现可分为a、b、c、d四组类型，结合梯形图解分别说明如下：
先从简单的d组开始分析，d组中可见四次相继的窦性激动，第1及第2个窦性心搏的P-R间期逐渐延长，第3个窦性P波受阻未下传，第4个窦性激动又恢复下传，因此为一组单纯的房室传导文氏现象。
a至c组中窦性激动的规律性均被一期前发生的倒置P波所打乱。a组中第2个窦性激动隐匿性下传，在房室交接组织的下部又折返向上激动心房，引起一个期前发生的倒置Pˉ波，形成房性反复心搏。
b组中第1及第2个窦性心搏的P-R间期逐浙延长，第3个窦性激动与a组中第2个窦性激动相同，在隐匿性下传过程中亦折返向上引起一次房性反复心搏，该激动在逆传的过程中再度折返下传至心室，于是在第3个窦性P波后依次出现了一个倒置的Pˉ波和一个向上的QRS综合波，形成了房性和室性反复心搏。
c组中第1个及第2个窦性心搏的P-R间期也逐渐延长，其不同于a者，是第2个窦性激动下传至心室，但在房室交接组织的下部逆行上传，形成了房性反复心搏。
本例出现心房及心室反复心搏的原因，很可能是由于房室交接组织内存在着两条传导径路。本例心电图诊断：窦性心律，二度房室阻滞伴下行隐匿性传导及心房和心室的反复搏动。
5、并行心律梯形图解：并行心律及并行性心动过速的梯形图与众多心律失常不同，不需要多条横线以绘制梯形图，只要紧靠心电图下方画一条水平横线，标上数字以表示并行心律的特性（图5-31）。
图5-31为V1导联连续记录，上、中、下3行示窦性心律，频发室性早搏。黑点表示显性的室性并行收缩，圆圈表示室性并行收缩外出阻滞，半空半圆点表示室性融合波。室性早搏的联律间期明显不等，异搏周期为1.88 s，所有异搏长间歇是l.88 s的倍数。上行R1与底行R2为窦性搏动与室性异位激动共同形成的室性融合波。本例心电图诊断：窦性心律，室性并行心律。
6、预激综合征的梯形图：预激综合征的梯形图目前国内外尚无统一图解方法，大多是作者根据预激的特性自行设计，故即使是典型预激或完全性预激，不同作者设计的表达方式各不相同（图5-32，5-33）。
图5-32为Ⅱ导联、希氏束电图、肯氏束电图同步记录。A：典型预激；B：预激伴房室传导延缓；C：完全性房室传导阻滞呈现完全性预激；D：肯氏束阻滞，由房室束下传。缩写a：心房；h：希氏束；k：肯氏束；v：室间隔激动。
图5-33为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1导联与高位右房和希氏束同步记录。s：额外刺激，A：心房波，H：希氏束电位，V：心室波，Ae：心房回波。
心电图分为左列、中间和右列三段。左列：窦性激动通过房室通道（粗线）和旁路（细虚线）下传共同激动心室形成典型预激综合征；中间一段：第一个心搏与左列一样为典型预激综合征，第二个心搏为380 ms房早刺激，引起房室传导明显延迟，S-H间期240 ms，H波落在V波之后，室上性冲动仅由旁路下传形成完全性预激；右列：第一个心搏亦为典型预激，第二个心搏为360 ms房早刺激引起罕见的双重性心室反应，V1为经旁路下传形成的完全性预激，A-V1之间无H波，V2为经房室通道下传的QRS波群，A-V2之间有H波，A-H间期350 ms。可见心房回波（Ae）。注意同是典型预激及完全性预激，不同作者所绘梯形图不同。
三、 作者自行设计简明易懂的示意图
图5-34为长期患冠心病伴室壁瘤心电图记录，上图为室壁瘤切除前l2导联心电图记录，示窦性心律伴交接性早搏二联律。窦性心律的QRS波群宽大畸形，时限宽达0.l6 s，平均电轴-l50°，左侧导联（Ⅰ、aVL、V4～V6）QRS波群向下，右胸导联QRS波群向上，左胸导联有深宽的Q波，QS波有切迹。室壁瘤时的心室除极方向总是背离室壁瘤而行。因此，心尖部室壁瘤的QRS波群向量背离心尖，朝向右上，如图5-34A中1、2向量所示，1、2向量的综合向量（F向量），即为QRS波群的平均电轴，它指向右上。
图5-34B为室壁瘤切除后描记的l2导联心电图，示窦性心律伴完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。由于室壁瘤切除，左前分支永久被阻断，窦性激动只能单独通过左后分支下传，结果平均电轴右偏（F向量）。作者设计简单明了的示意图表示束支、分支阻滞及QRS波群电轴变化。本例心电图诊断：窦性心律，交接性早搏二联律，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。
图5-35A为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联心电图记录，示窦性心动过缓，P-R间期0.11 s，有预激波，QRS时限0.11 s。此外，可见异位波群（圆点所示），其形态与窦性搏动迥异，无预激波，QRS时限0.09 s，在Ⅱ、Ⅲ导联有微小Q波，Ⅰ导联有微小S波，异位搏动与窦性P波无关，异搏的联律间距不等，为1.03～l.42s，异搏间期存在着倍数关系，考虑房室交接性并行心律。Ⅲ导联可见一些室性融合波，其形态介于异位与窦性搏动之间。
图5-35B为自行设计的室性融合波示意图。房室交接性并行心律一般不容易出现同向性的室性融合波，而容易出现房性融合波。本例在每次室性融合波之前均有紧邻窦性P波，因此，推测窦性冲动仅沿Kent束下传心室，与房室交接性并行心律沿正常房室通道下传激动心室形成罕见的室性融合波（窦-交室融）。
由于房室交接区存在功能性纵向分离，在窦性节律合并交接区激动时，亦有可能发生窦-交室融。这种融合波的发生是由于窦性冲动与交接区冲动皆循着交接区功能性纵行分离纤维并行地同时或几乎同时下传心室，各激动心室肌的一部分，从而形成“窦-交室融”，这是传统的窦-交室融形成机制。
而本图的“窦-交室融”虽亦是异源同向，但窦性冲动则是循着Kent束下传心室的。两者的鉴别是后者基本QRS波形（窦性搏动）为预激型，融合波亦可能为预激型的，前者则皆不是预激型QRS波。本例心电图诊断：房室交接性并行心律，窦性心律与房室交接性并行心律形成罕见的异源性、同向性室性融合波（窦-交室融）。
图5-36 室内分支型传导阻滞示意图 a示电轴正常，b示左前分支阻滞，c示左后分支阻滞
图5-37 预激程度不同示意图 暗区示预激范围大小
第六节 心率与间距的关系
图5-38示心率与间距之间的关系。图纸方格上方数字表示心率，下方数字表示间距。熟记常用心率与间距之间的关系，很有实用价值。如熟记P-P间距0.20 s，那么心率为300 bpm；P-P间距0.40 s，心率为150 bpm；P-P间距0.60 s，心率为100 bpm；P-P间距l.00 s，心率60 bpm。值得提出的是，所有间期诸如P-P、R-R及P-R间期等均需仔细测量，并标在梯形图上的相应部位。时间测量规定从一个波开始至下一个同类波的开始（如P-P或R-R间期），或从一个波开始至非同类波开始（如P-R或R-P间期）。时间测量最好采用分规测量，所有时间数字均以分秒（cs，l/100 s，10 ms）为单位。
第七节 小 结
1、心律失常常掺杂着各种异常电生理现象，如文氏现象、隐匿性传导、超常与伪超常传导、折返现象及心室内差异性传导等，往往使之趋向复杂难解，Lewis线是以图表形式表达心律失常性质，是分析心脏电活动的时间关系最简单而精确的方法，可简明表达这些复杂心律失常的激动形成和传导过程。
2、必须熟练掌握分析心律失常的基本方法，方能绘制梯形图。同时，在绘制梯形图的过程中又能启发和加深理解心律失常。
3、梯形图常用符号与缩写字母力求逐渐统一，符号与字母不宜过多，应简便易懂，避免繁琐，便于推广应用，否则反而影响理解。
4、具体绘制梯形图时，一般不必画出全传导系统各层次梯形图，只要标出与本图心律失常有关的主要层次即可。如阵发性室性心动过速伴二度Ⅱ型传出阻滞，只需标出E、E-V及V三行；交接性心律失常只需标出A、A-V及V三行；窦房阻滞只需标出S、S-A及A三行。
5、某些心律失常如扭转型室性心动过速、室扑、室颤等，心电图上已表现得很清楚，不需要再绘制梯形图，而另一些特殊情况则需要自行设计梯形图表示。总之，梯形图的绘制是心血管专科医师及心电图工作者所必须掌握的技术，应熟悉梯形图的制作及分析方法。
复杂、疑难心电图梯形图实例分析读片(练习题1-5)
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