视频资源

1.Q（q）波

正常q波时间＜0.04s，深度＜1/4R波振幅。若时间≥0.04s或深度≥1/4R波振幅，则称为异常Q波。

2.QRS波幅

（1）肢体导联：①心脏呈横位型时，RⅠ+SⅢ＜2.5mV, RⅠ＜1.5mV, RaVL＜1.2mV; ②心脏呈悬位型时，RⅡ、Ⅲ、aVF＜2.0mV; ③aVR导联Q/R＞1, R＜0.5mV; ④所有肢体导联R+S＞0.5mV。

（2）胸前导联：①,, V1导联R/S＜1; ②＜2.5mV，男性，女性, V5、V6导联R/S＞1; ③所有胸前导联R+S＞1.0mV。

3.QRS时间

（1）＜4岁的儿童，QRS时间＜0.09s。

（2）4～16岁者，QRS时间＜0.10s。

（3）＞16岁者，QRS时间≤0.11s。

1．基本概念

心电轴通常是指额面QRS向量环的平均心电轴，即心室除极时综合心向量与Ⅰ导联轴所形成的角度。

2．测量方法

（1）目测法：根据Ⅰ、Ⅲ（或aVF）导联QRS主波方向加以判断，因Ⅰ、aVF导联轴的夹角为90°，故以Ⅰ、aVF导联目测心电轴较为恰当：①Ⅰ、Ⅲ（或aVF）导联QRS主波均向上，电轴正常。②Ⅰ导联QRS主波向下，Ⅲ（或aVF）导联QRS主波向上（又称为针锋相对），电轴右偏。③Ⅰ导联QRS主波向上，Ⅲ（或aVF）导联QRS主波向下（又称为背道而驰），电轴左偏；若SⅢ＞SⅡ，则为真性左偏；反之，若SⅡ＞SⅢ，则为假性左偏。④Ⅰ、Ⅲ（或aVF）导联QRS主波均向下，电轴重度右偏（又称为无人区电轴）（图10-1）。⑤Ⅰ导联R波振幅与S波振幅相等（代数和为零），若Ⅲ（或aVF）导联QRS主波均向下，则电轴-90°；反之，若Ⅲ（或aVF）导联QRS主波均向上，则电轴+90°。⑥Ⅲ导联R波振幅与Q或S波振幅相等（代数和为零），若Ⅰ导联QRS主波向下，则电轴+210°；反之，若Ⅰ导联QRS主波向上，则电轴+30°（图10-2）。

图10-1 目测法简易判定电轴偏移

图10-2 目测法简易判定电轴偏移

（2）查表法：根据Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和进行查表，能较准确而快速地求出电轴偏移的度数。有2种方法：①计算QRS波群正相波最高的振幅减去负相波最深的振幅，如R波振幅减去S波振幅或R波振幅减去Q波振幅（R-S或R-Q），其方法简便，也更为精确；②计算QRS波群所有向上和向下各波振幅的代数和，如（R+R′）-（Q+S）。

（3）面积法：根据Ⅰ和Ⅲ（或aVF）导联QRS正相波和负相波面积的代数和来确定心电轴的度数。仅用于计算机自动中。

3．分类标准

（1）国内常用标准。①电轴正常：+30°～+90°; ②轻度左偏：+30°～0°; ③中度左偏：0°～-30°; ④重度左偏：-30°～-90°; ⑤轻度右偏：+90°～+120°; ⑥中度右偏：+120°～+180°; ⑦重度右偏：+180°～-90°（图10-3）。

图10-3 国内分类标准

（2）世界卫生组织推荐的标准。①电轴正常：-30°～+90°; ②电轴左偏：-30°～-90°; ③电轴右偏：+90°～+180°; ④电轴不确定：-90°～+180°。

（3）《2009年国际指南》标准：①电轴正常：-30°～+90°; ②中度左偏：-30°～-45°; ③显著左偏：-45°～-90°; ④中度右偏：+90°～+120°; ⑤显著右偏：+120°～+180°。

4．临床意义

（1）电轴轻度左偏、右偏：多属于正常变异。

（2）电轴中、重度左偏：见于左前分支阻滞（图10-4）、左心室肥大、原发孔型房间隔缺损、心室预激、横位型心脏等。

图10-4 完全性右束支阻滞、左前分支阻滞

男性，36岁，心肌炎后遗症。常规心电图（图10-4）显示P-R间期0.18s, QRS时间0.14s，在Ⅰ、aVL导联呈qRs型，RaVL＞RⅠ, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，电轴-67°; V1导联呈rsR′型，V5、V6导联呈RS型，其中V6导联R/S＜1。心电图诊断：①窦性心律；②完全性右束支阻滞；③左前分支阻滞。

（3）电轴中度右偏：见于左后分支阻滞、右心室肥大、高侧壁心肌梗死等。

（4）电轴重度右偏或不确定者：又称为假性电轴左偏或无人区电轴。窦性心律时见于重度右心室肥大、SⅠSⅡSⅢ综合征等；宽QRS波群时见于室性早搏、室性心动过速，具有极高的特异性。

5．真性、假性电轴左偏的鉴别

假性电轴左偏临床上较常见（图10-5），需要与真性电轴左偏进行鉴别，见表10-1。

图10-5 假性电轴左偏-90°、顺钟向转位

男性，43岁，健康体检。常规心电图（图10-5）显示Ⅰ、aVL导联P波直立且振幅高于Ⅱ、aVF导联；QRS波群在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈rs、rS型，且SⅡ＞SⅢ，电轴-90°; aVR导联Q/R＜1; V5、V6导联呈RS型，R/S＜1。心电图诊断：①窦性心律伴P电轴左偏；②假性电轴左偏-90°; ③顺钟向转位；④右心室肥大待排。

表10-1 假性电轴左偏与真性电轴左偏的鉴别

从心尖部向心底部观察，心脏可循其长轴作顺钟向、逆钟向转位。在正常情况下，V1导联QRS波群呈rS型，r/S＜1; V3导联呈RS型，R/S≈1; V5导联呈qRs或Rs型，R/s＞1。

（1）逆钟向转位：V1、V2导联QRS波群呈Rs或RS型，R/S＞1（图10-6A）。可见于左心室肥大及Ⅱ型左中隔分支阻滞等。

图10-6 心脏逆钟向转位（图A）、顺钟向转位（图B）的心电图特征

（2）顺钟向转位：V5、V6导联QRS波群呈RS型，R/S＜1（图10-6B）。可见于慢性肺部疾病、右心室肥大等。

1．心电图特征

（1）肢体导联低电压：所有肢体导联R波振幅加S波振幅（R+S）＜0.5mV。

（2）胸前导联低电压：所有胸前导联R波振幅加S波振幅（R+S）＜1.0mV。

（3）左胸前导联低电压：V5、V6导联R波振幅加S波振幅（R+S）＜1.0mV。

（4）全导联低电压：肢体导联R波振幅加S波振幅（R+S）＜0.5mV，胸前导联R波振幅加S波振幅（R+S）＜1.0mV（图10-7）。

图10-7 心包大量积液患者出现全导联低电压

2．临床意义

（1）心外因素：见于肺气肿、胸腔积液或积气、心包积液、过度肥胖、甲状腺功能减退等。

（2）心内因素：①心肌梗死，若大面积心肌梗死者出现低电压，则提示预后不良；②扩张型心肌病；③心力衰竭。

（3）正常人群：约1%正常人群可出现低电压。

1．右胸前导联高电压或右心室电压占优势

右胸前导联高电压或右心室电压占优势是指V1、V2导联R波幅≥1.0mV或呈Rs型，R/s＞1。多见于下列情况：

（1）右心室肥大。

（2）右束支阻滞：①V1导联QRS波群呈rsR′型或M型；②终末S波或R波宽钝挫折；③QRS波群增宽，时间＞0.10s（图10-8）。

图10-8 完全性右束支阻滞引发右胸前导联R波振幅增高

（3）Ⅱ型左中隔分支阻滞（图10-9）:①V1、V2导联QRS波群呈Rs型，R/s＞2; ②V5、V6导联QRS波群呈Rs型或qRs型，其q波时间＜0.01s，深度＜0.1mV; ③; ④QRS波群时间正常；⑤多见于老年冠心病患者；⑥需排除右心室肥大、逆钟向转位、A型心室预激、正后壁心肌梗死等。

图10-9 Ⅱ型左中隔分支阻滞引发右胸前导联R波振幅增高

男性，76岁，冠心病、高血压病。常规心电图（图10-9）显示QRS波群在Ⅰ、aVL导联呈qRs型，RaVL＞RⅠ、aVR;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ＞rⅡ，电轴-67°; V1、V2、V3导联呈Rs、RS型，R/s＞2; V5、V6导联呈qRs型，其q波时间＜0.01s，深度＜0.1mV, ; V3～V6导联T波倒置。心电图诊断：①窦性心律；②左前分支阻滞；③右胸前导联R波振幅增高，提示Ⅱ型左中隔分支阻滞所致；④前壁、侧壁T波改变。

（4）A型、C型心室预激：①A型，V1～V6导联QRS主波均向上；②C型，非常罕见，V1、V2导联QRS主波向上而V5、V6导联主波向下。

（5）正后壁急性心肌梗死：①V3R、V1、V2导联R波增高，呈Rs型伴ST段压低、T波高耸；②V7、V8、V9导联出现异常Q波，呈QR、Qr、QS型伴ST段抬高、T波倒置。

（6）正后壁异常Q波引发的对应性改变：V7、V8、V9导联出现异常Q波，而V3R、V1导联R波增高，呈Rs型，R/s＞1（图10-10）

图10-10 正后壁异常Q波引发右胸前导联R波振幅增高

男性，58岁，扩张型心肌病。V1～V3导联定准电压5 mm/mV，常规心电图（图10-10）显示QRS波群在Ⅰ、aVL导联呈QS型，Ⅲ导联呈rsR′型，电轴+120°, V1～V3导联呈Rs、RS型，R/s＞1, Ⅱ、V6导联呈QR型，Q波深度＞1/4R波；T波在V1～V3导联倒置，V4、V5导联低平切迹。心电图诊断：①窦性心律；②高侧壁、侧壁异常Q波；③电轴中度右偏（+120°）; ④逆钟向转位，提示由正后壁异常Q波引发的对应性改变所致；⑤前间壁、前壁T波改变。

（7）逆钟向转位（图10-6A）:①V1～V3导联呈Rs型或RS型，R/S＞1; ②V5、V6呈qRs、Rs型。

（8）右心室电压占优势：多见于婴幼儿和儿童，心脏无病理性杂音。

2．左胸前导联、肢体导联高电压

（1）左心室高电压：①RⅠ+SⅢ＞2.5mV, RaVL＞1.2mV，见于横位型心脏、肥胖者；②RⅡ、Ⅲ、aVF＞2.0mV，见于悬位型心脏、瘦长型者；③或（和）男性、女性1。

（2）左心室肥大。

3．左、右胸前导联均为高电压

（1）A型心室预激。

（2）双心室肥大。

（3）左心室肥大伴逆钟向转位。

（4）左心室肥大合并Ⅱ型左中隔分支阻滞。

（1）窦性心律时出现QRS波群宽大畸形，依据胸前导联波形特征可由右束支阻滞、左束支阻滞、非特异性心室内阻滞及心室预激所致（图10-8、图10-11、图10-12）。

图10-11 完全性左束支阻滞

男性，50岁，冠心病。V1～V3导联定准电压5 mm/mV，常规心电图（图10-11）显示QRS波群宽大畸形，时间0.16s，在Ⅰ、V5、V6导联呈R型，R波顶部挫折，aVL导联呈qR型，V1、V2导联导联呈rS型，。心电图诊断：①窦性心律；②完全性左束支阻滞；③前壁r波振幅逆递增。

图10-12 B型心室预激

男性，29岁，健康检查。常规心电图（图10-12）显示P-P间期1.0～1.04s，频率58～60次/min, P-R间期0.08～0.10s，有δ波，QRS时间0.15s, QRS波群在V1、V2导联主波向下，V5、V6导联主波向上。心电图诊断：①窦性心动过缓（平均59次/min）; ②B型心室预激，提示为完全性预激波形。

（2）异位心律时出现QRS波群宽大畸形，可由心室异位心律、心室起搏心律所致。

（3）上述两种起搏点同时存在时，可出现不同程度的室性融合波及其正常化（图10-13）。

图10-13 不同程度室性融合波及其正常化

男性，70岁，冠心病。上、下两行V1导联连续记录（图10-13），定准电压5mm/mV。显示窦性P-P间期1.24～1.91s，频率31～48次/min, P-R间期0.19s，基本QRS波群呈完全性左束支阻滞图形（0.15s），如R1、R2搏动；R3、R4搏动延迟出现，逸搏周期1.60s，频率38次/min，为房室交接性逸搏；R8搏动也延迟出现，逸搏周期1.56s，频率38次/min，为室性逸搏（起源于左束支阻滞区以下部位）; R5～R7、R9搏动形态介于R4、R8搏动之间，分别为房室交接性逸搏、窦性搏动与室性逸搏形成的不同程度正常化室性融合波。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓伴显著不齐（31～48次/min）; ②完全性左束支阻滞；③过缓的房室交接性逸搏心律（38次/min）、室性逸搏心律（38次/min）及其由两者形成的不同程度正常化室性融合波。

1．基本概念

SⅠSⅡSⅢ综合征是指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群同时存在明显的S波，其深度多＞0.3mV，且SⅡ＞SⅢ，又称为3S综合征。

2．心电图特征

（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群中均有明显的S波，电轴重度右偏或假性左偏。

（2）S波振幅多＞0.3mV。

（3）SⅡ＞SⅢ。

（4）aVR导联Q/R＜1, R波振幅＞0.5mV。

（5）V5、V6导联呈RS型，R/S＜1或S波振幅＞1/2 R波振幅。

（6）上述心电图一旦出现，常持续存在（图10-14）。

图10-14 SⅠSⅡSⅢ综合征的心电图改变

男性，39岁，健康体检。常规心电图（图10-14）显示P-R间期0.18s, QRS时间0.09s，在Ⅰ导联呈qrS型，Ⅱ导联呈RS型，Ⅲ导联呈rs型，且SⅡ＞SⅢ，电轴+210°; aVR导联Q/R＜1, R波振幅0.62mV; V5、V6导联呈RS型，S＞1/2R。心电图诊断：①窦性心律；②电轴重度右偏+210°; ③顺钟向转位；④右心室肥大待排；⑤符合SⅠSⅡSⅢ综合征的心电图改变。

3．临床意义

（1）正常变异：可见于少数正常人，尤其是瘦长无力型的人群中，与右心室传导延缓有关。

（2）右心室肥大：各种病因引起的严重右心室肥大，特别是右心室漏斗部、右心室流出道肥厚出现右心室电势占优势时，容易出现典型的SⅠSⅡSⅢ综合征。

（3）心肌梗死：各部位的心肌梗死，尤其是心尖部梗死更易出现典型的SⅠSⅡSⅢ综合征。

（4）脊柱畸形：多见于直背综合征患者。

1．基本概念

（1）窄QRS碎裂波：是指QRS时间＜0.12s，在冠状动脉供血区相邻的≥2个导联中新出现或已经存在三相波或多相波（如RSR′、rSr′、rsR′等）或R波、S波出现挫折，并排除了不完全性束支阻滞。

（2）宽QRS碎裂波：是指QRS时间≥0.12s（完全性束支阻滞、非特异性心室内阻滞、室性异位搏动及室性起搏心律等），在冠状动脉供血区相邻的≥2个导联中出现R（R′）波有2个切迹或S波降支或升支有＞2个切迹。

2．发生机制

碎裂QRS波群形成与心肌瘢痕组织或纤维化引发心室除极顺序、方向及速率异常改变有关，即激动在病变区域和周围发生类曲折形（Zigzag）不规则除极，从而引发梗死区内阻滞或（和）梗死区周围阻滞的心电图表现。

3．心电图特征

QRS波群呈三相波或多相波（如RSR′、rSr′、rsR′等）或R波、S波出现多个挫折（图10-15），并排除了不完全性束支阻滞。

图10-15 呈不同形态的碎裂QRS波群（引自郭继鸿）

4．临床意义

出现碎裂QRS波群意味着有心肌瘢痕形成，并与心室功能障碍、充血性心力衰竭的发生相关，对预测冠心病、各类心肌病患者的猝死风险有一定的价值。