杨菲，李汉丽，李易

1.宝鸡市人民医院功能科，陕西 宝鸡 721000；2.宝鸡市中医医院心电图室，陕西 宝鸡 721000

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由冠状动脉狭窄引起的心脏缺血、缺氧疾病，临床表现为胸痛、心绞痛等症状，严重危害人体健康，且随着饮食习惯改变，发病率逐渐上升[1]。随病情进展患者易发生室性心律失常，增加心脏猝死的风险[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗CHD心绞痛的重要手段，能够解除冠状动脉狭窄、恢复心肌再灌注，有利于临床降低患者心血管事件及死亡率[3]。QT离散度(QT dispersion，QTd)、T波峰-末(Tpeak-Tendinterval，Tp-Te)间期、Tp-Te/QT比值以及心率变异性(heart rate variability，HRV)是近年来预测心脏性猝死的无创性指标[4]。而目前关于PCI手术前后患者的心电图指标及HRV参数变化研究较少。基于此，本研究旨在探究CHD心绞痛患者PCI手术前后的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值、HRV变化，并分析这些指标与冠脉病变程度的关系，以期为患者的临床诊治提供参考。

1.1 一般资料 选择2018年8月至2021年10月在宝鸡市人民医院就诊的98例CHD心绞痛患者作为研究组。纳入标准：(1)均符合CHD心绞痛[5]诊断标准，且经冠状动脉造影确诊，临床有心绞痛症状；(2)适合做PCI患者；(3)检查前未服用影响自主神经的药物；(4)患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有恶性肿瘤者；(2)存在心功能不全、心肌炎、心力衰竭等其他心脏疾病者；(3)近期进行过手术者；(4)伴有自身免疫性疾病者；(5)伴有精神疾病者。按照Gensini评分系统评估冠脉病变程度[6]将患者分为轻度组(Gensini积分≤20分，34例)、中度组(20分＜Gensini积分≤40分，40例)及重度组(Gensini积分＞40分，24例)。选择同期来我院行冠状造影排除CHD心绞痛及其他器质性心脏病患者60例作为对照组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别对照组研究组χ2/t值P值例数6098男/女37(61.67)/23(38.33)59(60.20)/39(39.80)0.0330.855年龄(岁)60.23±10.5759.41±10.680.4700.639体质量指数(kg/m2)24.49±2.7325.08±2.151.5080.134吸烟史21(35.00)38(38.78)0.2270.634糖尿病8(13.33)20(20.41)1.9680.161高血压11(18.33)25(25.51)1.0900.297

1.2 治疗方法 CHD心绞痛患者入院3 d内行PCI治疗，将引导管送达冠状动脉后，置入导丝，使其通过病变部位到达血管远端，并通过病变情况，选择合适球囊及支架，术后病变血管无残余狭窄，血流达到TIMI 3级。

1.3 观察指标与检测方法 (1)心肌酶谱指标：对照组及研究组患者术前及术后10 d，均于清晨采集静脉血3 mL，离心分离上层血清，采用夹心ELISA法测定cTnI、CK-MB水平。(2)心电图指标：对照组及研究组患者手术前后，采用康泰公司Contec 8000心电工作站记录12导联心电图，走纸速度50 mm/s，电压10 mm/mV，由两位专业心电图进行测量及计算，Tp-Te间期：为心电图上T波顶点至T波终末的时间；QTd：为所测导联中QT间期最大值(QTmax)与QT间期最小值(QTmin)之差；以Tp-Te最长的导联为测量导联计算Tp-Te/QT比值[7]。(3)HRV指标：对照组及研究组患者手术前后，记录24 h动态心电图，检测项目包括间期标准差(SDNN)、24 h内连续5 min节段平均正常R-R间距标准差(SDANN)、连续正常R-R间距差的均方根(rMSSD)、两个相邻R-R间距标准差≥50 ms的心搏数占所分析信息间期内心搏数的百分比(PNN50)。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两两均数比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验；心电图指标与心肌酶谱指标、冠脉病变程度的相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 对照组与研究组患者手术前后的心肌酶谱比较 研究组患者术前cTnI、CK-MB水平明显高于对照组，术后研究组患者的cTnI、CK-MB水平虽然明显低于其术前，但仍明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 对照组与研究组患者手术前后的心肌酶谱比较(±s)

表2 对照组与研究组患者手术前后的心肌酶谱比较(±s)

注：与对照组比较，a P＜0.05；与CHD组术前比较，b P＜0.05。

组别对照组研究组例数6098时间-术前术后cTnI(ng/L)2.47±0.5612.08±2.13a 8.15±1.47ab CK-MB(U/L)21.53±4.28209.64±41.57a 162.35±24.06ab

2.2 对照组与研究组患者手术前后的心电指标比较 研究组患者术前的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值明显高于对照组，术后QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值虽明显低于其术前，但仍明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者术前HRV各参数水平明显低于对照组，术后，研究组患者的HRV各参数水平虽然明显高于其术前，但仍明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 对照组与研究组患者手术前后的心电指标比较(±s)

表3 对照组与研究组患者手术前后的心电指标比较(±s)

注：与对照组比较，a P＜0.05；与CHD组术前比较，b P＜0.05。

组别对照组研究组例数6098时间-术前术后Tp-Te/QT比值0.22±0.060.33±0.15a 0.25±0.09ab QTd(ms)15.89±3.7764.53±8.04a 53.12±8.34ab Tp-Te间期(ms)103.42±9.85124.08±12.46a 109.67±10.48ab SDNN(ms)114.28±9.5181.34±7.19a 96.26±8.57ab SDANN(ms)106.71±8.7273.62±6.43a 95.33±9.14ab rMSSD(ms)26.49±4.1315.27±3.05a 24.16±4.29ab PNN50(%)25.13±2.414.38±1.02a 9.27±1.46ab HRV

2.3 手术后不同冠脉病变程度患者的心电指标比较 术后三组不同冠脉病变程度患者的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值随着冠脉病变程度的增加而升高，HRV各参数水平随着冠脉病变程度的增加而降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 手术后不同冠脉病变程度患者的心电指标比较(±s)

表4 手术后不同冠脉病变程度患者的心电指标比较(±s)

注：与轻度组比较，a P＜0.05；与中度组比较，b P＜0.05。

组别轻度组中度组重度组F值P值例数3440 24 QTd(ms)41.63±6.5856.47±7.21a 63.82±9.73ab 64.7990.001 Tp-Te间期(ms)102.14±8.36110.25±10.82a 119.37±11.51ab 20.1100.001 SDNN(ms)109.27±9.6194.35±8.42a 81.02±7.46ab 78.8490.001 SDANN(ms)106.42±9.8491.71±9.04a 85.66±8.27ab 41.4970.001 rMSSD(ms)30.13±5.0722.54±4.73a 18.42±3.68ab 49.2580.001 PNN50(%)13.67±2.757.89±1.65a 5.34±1.08ab 137.2100.001 HRV Tp-Te/QT比值0.20±0.050.26±0.07a 0.30±0.08ab 16.8080.001

2.4 研究组患者手术后的心电指标与术前心肌酶谱指标的相关性 采用Pearson相关性分析发现，QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与cTnI、CK-MB水平均呈正相关(P＜0.05)，HRV各参数与cTnI、CK-MB水平均呈负相关(P＜0.05)，见表5。

表5 研究组患者术后心电指标与术前心肌酶谱指标的相关性

2.5 研究组患者手术后的心电指标与术前冠脉病变程度的相关性 采用Pearson相关性分析发现，QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与冠脉病变严重程度均呈正相关(P＜0.05)，HRV各参数与冠脉病变严重程度均呈负相关(P＜0.05)，见表6。

表6 研究组患者术后的心电指标与术前冠脉病变程度的相关性

随着老龄化社会的进程，CHD严重威胁着我国老年人的健康。该病影响因素众多，多由于斑块破裂、内皮损伤，导致血管出现堵塞，而引起心肌缺血、缺氧，患者出现心绞痛、胸痛等临床症状，同时还可能出现心律失常，导致心脏猝死[8]。早期进行PCI手术是有效的治疗方式，能够使患者冠状动脉通畅，改善心肌血流灌注情况，有利于降低近期病死率，减少恶性室性心律失常的发生，改善其生活质量[9]。但是PCI手术本身也为介入手术，可能加重患者心理应激，影响其心功能，近来无创电生理技术得到较快发展，QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值、HRV已成临床用于诊断及判断患者预后的电生理指标[10]。因此本研究将探究PCI手术前后这些电生理指标的变化，同时分析这些指标与冠脉病变程度的关系。

cTnI、CK-MB是心肌损伤的敏感性指标，在健康人外周血中呈现低水平，当心肌受损，其水平明显升高[11]。有学者表明cTnI、CK-MB升高患者早期预后较差，还有学者表明cTnI、CK-MB可用于确定心肌再灌注是否成功[12]。本研究中，研究组手术前、后的cTnI、CK-MB水平均高于对照组，且研究组术后的cTnI、CK-MB水平均低于术前，提示CHD心绞痛患者cTnI、CK-MB水平显著高于对照组，而PCI治疗后能有效改善患者临床症状，从而改善cTnI、CK-MB水平，这与章琪等[13]的研究结果具有一致性。

QTd是1990年提出的，代表各导联间QT间期间的差异程度，QTd的升高反映了心室肌复极的不同步下及电不稳定性，在CHD心绞痛患者中可间接反映心肌缺血程度[14]。有研究表明当QTd超过50 ms，发生心脏猝死的风险升高[15]。Tp-Te间期是心电图上T波顶点至终末的时限，代表跨室壁的不同层心肌细胞复极的离散度(TDR)、Tp-Te间期延长与恶性室性心律失常有关[16]。Tp-Te/QT比值对室性心律失常的预测、危险评估、治疗有重要意义[17]。研究组患者手术前、后的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值均高于对照组，同时研究组患者术后的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值均低于术前，提示研究组患者的心电图指标出现明显异常，采用PCI治疗后，QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值均缩短。曹蕊等[18]研究表明Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值的升高对于恶性室性心律失常的发生具有预测价值。进一步研究发现，研究组术后三组不同冠脉病变程度的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值随着不同冠脉病变程度的增加而升高，同时QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与cTnI、CK-MB水平及冠脉病变程度均成正相关，提示QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与心肌酶谱指标及冠脉病变严重程度相关，可作为预测CHD心功能受损患者病情严重程度的电生理指标。

HRV是反映逐次心动周期间的时间变异数，通过SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50等参数反映神经体液因素对窦房结的调节作用，为CHD心绞痛患者提供交感-副交感神经平衡信息，有助于评估心脏自主神经受损情况，对预测心源性猝死具有重要意义[19]。CHD心绞痛患者的SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于对照组，术后各参数水平均高于术前，提示PCI手术较为成功，术后患者的自主神经功能逐渐恢复。进一步研究发现，研究组术后三组不同冠脉病变程度的HRV各参数水平随着不同冠脉病变程度的增加而降低，同时HRV各参数与cTnI、CK-MB水平及冠脉病变程度均成负相关，提示CHD心绞痛患者的自主神经功能与心肌损伤细胞损伤程度相关。臧蕙等[20]研究表明HRV中高风险是CHD合并高血压患者发生不良新血管事件的预测因素。当然本研究也存在一定不足，本研究所选样本量较少，随访时间较短，后期需增加多中心研究，扩大样本纳入量，延长随访时间，提高本研究的准确性。

综上，CHD心绞痛患者出现心肌损伤，cTnI、CK-MB、QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值及HRV各参数水平均出现异常，而PCI是治疗CHD心绞痛的有效策略，能有效改善上述各指标水平，且术后的QTd、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值及HRV各参数水平与心肌损伤及冠脉病变严重程度均相关，能为CHD心绞痛预后评估提供参考。

海南医学2022年21期