李 佳，黄雅文，张树红

［1.澳门科技大学医学院，澳门999078；2.元培医事科技大学；3.遵义医科大学附属第五（珠海）医院］

围生期心理健康问题被认为是全球公共卫生领域的重要挑战[1]。目前，孕产妇死亡率仍然是孕产妇健康的关键指标，而心理健康问题和围生期健康之间的关系直接或间接增加围生期疾病的发生率和死亡率。世界卫生组织（WHO）在MDG 5（Millennium Development Goal 5‐improving mental health）中提出世界各国妇女应享有平等健康，当其成为母亲时，其健康更应给予全方位照顾[2]。近年来，国内外关于产后抑郁（postpar‐tum depression，PPD）患病率、致病因素、发病机制、筛查、防治等方面的研究显著增加，产后抑郁早期预防在很多国家已被列为一项重要的公共卫生课题。如何提升孕产妇参与预防性干预的主观意愿和对干预方案接纳程度是保证干预效果首要面临的问题。现以健康信念模型（Health Belief Model，HBM）为理论基础，对产后抑郁疾病风险与产妇对预防性干预的态度进行阐述，为设计有效干预方案以促进围生期心理健康提供参考依据。

健康信念模型是在健康教育与促进中最常用的理论模型之一。作为认知模型，健康信念模型强调在非特定社会背景下个人将其行为合理化的方式，在预测个人是否采取健康行为（如预防、筛检、控制疾病发展等）方面做出了巨大贡献[3]。健康信念是健康信念模型的核心概念，包含4 个次概念：自觉易感性、严重度、自觉行动利益与行动障碍。根据健康信念模型理论假设，从认知层面，对某种疾病的易感性与严重性认知构成自觉疾病风险；而从态度层面，对采取某预防行为的自觉行动利益减去自觉行动障碍，决定采取或接受新行为的可能性[3]。

2.1 产后抑郁患病率 产后抑郁已成为常见的分娩后并发症[4]，关于其患病率的报道因诊断标准、测量工具、样本来源、测量时间、社会人口学资料等不同而存在差异，但两项最新Meta 分析均得出相似结论，认为产后抑郁全球平均患病率（无抑郁史产妇）为17%[5]和17.7%[6]；同时，产后抑郁患病率的地区或国家差异与经济差异有关，低收入和中等收入国家产后抑郁患病率高于高收入国家[6‐8]。其中，亚洲国家发生率约为21.8%[9]，我国产后抑郁患病率为1.0%～52.1%，平均为14.7%[10]。

2.2 产妇产后抑郁自觉易感性 产后抑郁自觉易感性即产妇主观认为自己目前或未来发生产后抑郁的风险性，根据健康信念模型，自觉易感性越高者对预防性干预的兴趣感更高或干预效果更好，该假设在Camp‐bell 等[11]研究中得以证实。但也有研究者认为，产后抑郁实际患病率与产妇自觉易感性之间存在差距，如Fonseca 等[12]调查发现，筛查为产后抑郁症状阳性的产妇，59.1%不认为或不承认自己存在情绪问题。此外，有产后抑郁的产妇极少认识到产后抑郁的生物医学病因，几乎均将其归因为心理社会影响（如孤独、人际冲突等）[13]，而这种认知偏差可能导致低估疾病风险或否认压力与症状。对自身发生产后抑郁可能性的主观评估偏低是否受产妇对疾病认知度、是否有情绪困扰经历[12]、重要他人（如丈夫、父母/公婆）是否持开放态度[14]、精神性疾病污名化等因素的影响尚需进一步研究予以证实。

3.1 对孕产妇自身的危害 研究表明，产后抑郁是女性生育期最具致残性的疾病，其严重程度仅次于艾滋病[15]，不仅危害心理健康，同时可引起躯体疾病，影响产后恢复。作为女性精神障碍中最常见的类型，产后抑郁病人会感到适应不良、应对困难、人际关系障碍；自伤或伤婴想法、自杀意念也更为普遍，同时会增加未来5 年内抑郁症状复发的风险[16]。自杀死亡是产后抑郁最严重的后果之一，在产妇死亡因素中位列第二，约占产妇死亡率的20%[17]。相对于发生在其他时期的抑郁症，产后抑郁合并焦虑症与强迫症的风险性更大。产妇抑郁/焦虑共病患病率为13.1%[18]；同样，产后抑郁阳性症状合并强迫症状者亦远高于无产后抑郁症状者[19]。值得注意的是：尽管许多研究证实产后抑郁对产妇的危害性，但产后抑郁产妇的求助意愿及行为却均较低，国外文献报道为20%～40%[12]，而这一比例在经济欠发达国家或地区或更高。如何提升产后抑郁产妇及时、主动、有效求医行为以避免诊治延误成为近年来 研 究 热 点[20‐21]。

3.2 对新生儿的危害 由于母亲和婴儿间成对且无法分割的关系，母亲发生产后抑郁可能对下一代造成身心损害，而这些危害可能从胎儿时期开始，甚至可持续至成年[22]。

3.2.1 认知与情感/行为 由于产后抑郁发生在新生儿对母亲具有高度依赖性和对母婴互动质量具有高度敏感性的特殊时期，母亲抑郁及缺乏良好母婴联结将难以避免影响新生儿生长和智力情感发育，使其更为冲动易怒、缺乏安全感、自我调节能力发展延迟而导致学业压力、缺乏自尊、社交障碍和更多行为问题。研究表明，母亲中重度产后抑郁持续存在时，下一代3～4岁产生行为问题的风险是同龄人的4 倍，而至18 岁发生抑郁症的风险则为同龄人的7 倍[22]。来自临床研究和代际遗传的客观证据进一步证实母亲患产后抑郁将对婴儿大脑的早期发育造成明显负面影响。Wen 等[23]通过监测婴儿前额脑电图（EEG）发现，当婴儿与患产后抑郁的母亲每日相处时间超过50%时，母亲较低的母性敏感度和较严重的产后抑郁症状将导致婴儿额叶EEG 相对右侧化。而静息额叶脑电活动的不对称性近年来被认为是测量抑郁症的一个重要且客观的神经指标[24]，意味着在其成长过程中存在情绪调节障碍的风险性更大，其机制尚未明确，可能与遗传因素有关，也可能与产后抑郁母亲较低的母性敏感度、消极教养行为和缺乏良好的母婴互动所造成的后天影响有关[25]。当母亲情绪障碍持续存在时，对婴幼儿或儿童的认知、行为及情绪调节的影响也是持续或长期的，且新生儿暴露于母亲抑郁的年龄越早，其负面影响越明显[26]。如何预防和消减这种代际间的危险已成为全球性的公共卫生优先问题。

3.2.2 营养 世界卫生组织积极倡导和促进母乳喂养，认为母乳是婴儿生长发育过程中最理想的营养来源[27]。同时，母乳喂养是婴儿参与沟通和融入社会的早期互动阶段，有利于发展良好的母婴联结和更为安全的依恋关系[28]。而产后抑郁可能影响母亲的母乳喂养意向或母乳喂养行为，导致母乳喂养率降低、中断或过早终止[29]，但究竟与母亲产后抑郁症状有关还是与婴儿喂养困难有关尚未完全明确[30]。有研究者认为，产后抑郁母亲对母乳喂养的不满意度更高、体验更多母乳喂养困难并具有较低母乳喂养信心和自我效能。值得重视的是：婴儿喂养困难或母乳喂养失败亦可能引起母亲自责、挫败感、睡眠不足等问题而导致产后抑郁症状加重而形成恶性循环。但也有研究者提出相反意见，认为产后抑郁并不影响母亲的喂养能力与行为[31]，该结论目前尚待更多证据支持。

3.2.3 睡眠 睡眠在一定程度上被认为是婴儿时期最重要的大脑活动之一，为大脑快速发育提供生理保障。同时，婴儿睡眠时长及质量与婴儿及儿童时期的认知功能发展有关[32]。患产后抑郁母亲的婴儿更容易出现睡眠困难或睡眠紊乱等睡眠问题，如入睡延迟、夜醒频繁、长时间夜间觉醒、夜间哭闹次数多等。有研究指出，暴露于产后4～8周患产后抑郁母亲的婴儿，22：00～至次日06：00 平均夜醒次数在3 次以上，且哭闹更为频繁[33]。婴儿睡眠问题和产后抑郁之间的关系尚有争议，有研究者认为二者相互影响，即睡眠障碍影响婴儿的生长与智力发育，同时婴儿睡眠障碍亦导致产妇睡眠剥夺引发疲劳而促发或加重产后抑郁症状；但也有研究者认为婴儿整夜睡眠与母亲情绪并无明显相关性[34]。

3.2.4 安全 国外许多研究发现，产后抑郁症状导致母亲对婴儿照护不良或较少采取保护性行为，如婴儿仰卧睡眠体位、婴幼儿汽车安全座椅、家用烟雾感应装置、电源插座盖、橱柜安全栓、降低热水器温度等[31]，从而导致患产后抑郁母亲的婴儿就医或使用急救与儿科重症监护室（ICU）病房的概率更高[35]。相关调查研究发现，母亲有抑郁症状的婴幼儿住院概率是普通婴幼儿的3 倍[36]。婴幼儿安全威胁的另一方面表现为患产后抑郁母亲对婴幼儿实施体罚或虐待的可能性更大[37‐38]。产后抑郁症状使母亲难以控制和调节情绪，对婴儿表现为愤怒、敌对和消极、否定态度。有抑郁症状的母亲更倾向于向婴儿发泄不良情绪[39]，或使用体罚的概率更高[36]。值得注意的是：约40%有抑郁症状的母亲曾有伤害婴儿的想法，远高于无抑郁症状的母亲[38]，而当合并强迫症时，这种侵入性观念、表象或冲动会持续重复浮现[40]。尽管真正实施伤婴行为的母亲极少，但也可能造成母亲难以与婴儿亲近、独处或缺乏独立照顾婴儿的能力。严重的产后精神病可能出现伤婴、杀婴等极端行为，造成严重后果甚至引起婴儿死亡[41]。

3.3 对配偶及家庭的危害 伴随新生儿降临，家庭关系会发生重大改变并面临新的挑战。许多家庭在产后1 年内经历更多婚姻冲突和婚姻品质下降，且产后抑郁与夫妻关系及婚姻质量之间相互影响[42]。婚姻关系不良及缺乏丈夫支持是导致产后抑郁的重要心理社会危险因素，但同时丈夫抑郁的情况同样不容忽视。相关研究表明，孕产妇抑郁是丈夫抑郁最重要的危险因素[43]，产后抑郁产妇的配偶发生抑郁的概率是其他男性的2.5 倍。处于抑郁状态产妇的丈夫，对产妇和新生儿表现为更少的关注和支持，产妇甚至可能转化为家庭暴力行为[44]，造成婚姻冲突进一步升级或恶化。然而，婚姻失调在产妇产后抑郁症状恢复后仍会长期存在，且夫妻亲密关系质量和是否存在抑郁症状已被证明可以预测父母的养育态度，进一步对子女各方面造成不良影响。近年来，越来越多的研究开始关注父亲产后抑郁，并从夫妻和家庭出发予以系统干预[45‐46]。3.4 产妇关于产后抑郁自觉严重性 产后抑郁自觉严重性即指产妇主观评估若发生产后抑郁可能带来的负面影响，根据健康信念模型，自觉严重性越强，产妇参与预防性干预的内在动机越强。产妇是否能准确、全面、客观评估产后抑郁可能带来的危害，与产妇能否充分获取产后抑郁相关信息、是否有情绪障碍经历及孕产经历等因素有关。如已确诊抑郁者自觉严重度很高，且大多数将严重性解释为精神痛苦、生理反应（如心率增快、疲劳感、睡眠紊乱、饮食障碍等），尤其是自杀意念/行为[47]；而健康（无抑郁史）产妇更多不认为抑郁症和怀孕/生产之间有必然联系。增强孕产妇关于产后抑郁易感性与母婴危害性意识应被列为产后心理健康教育的首要任务[48]。

根据健康信念模型，研究者以成本效益或效用分析思考行为改变[3]，即接受预防性干预的态度或行为受到可行性与成本效益评价的影响。

4.1 自觉行动利益 基于医疗与公共卫生角度，预防产后抑郁的直接利益即在于促进母婴健康；而从干预对象（围生期妇女）角度，对干预利益的认知与体验则更为具体。①提升自觉社会支持：在预防性干预研究的成效评价指标中，除心理健康水平之外，社会支持是最为常用的次要评价指标[49]，如同伴/家庭成员支持与专业性支持等；②增能：如获得信息、积极完成健康检查、学习策略/知识/技能、提升自尊和自信、有效识别与求助等；③休息与放松/社会化：缓解压力与焦虑、同伴支持或一对一支持均有助于缓解孤独；④产后恢复：如某些项目加入睡眠、饮食、瑜伽、运动指导等内容；⑤促进母婴联结，建立良好母婴互动。

4.2 自觉行动障碍 研究对象接受干预的遵从性不强是在以往研究中普遍面临的问题，如两项干预性研究[50‐51]详细报道了依从率，完成半数及以上次数课程者分别为44.6%、46.6%。有趣的是：研究者在进一步比较参与者和未参与者态度时均指出积极参与者更相信预防性干预为其带来的益处。同时，孕产妇及家属缺乏心理健康意识和有效接触途径是围生期心理健康促进面临的另一个问题[52]，体现在：①不重视心理健康教育，因孕期主观认为产后抑郁与自己关系不大；②育婴压力情境下，无法正确区分正常情绪波动和情绪障碍（如焦虑、抑郁等）；③意识到情绪障碍时，不确定应如何寻求或难以获得有效支持；④医疗服务的可及性（如交通等方面实际困难、心理健康服务覆盖面等）、自觉疾病羞耻感、产前所学技能或应对策略[49]产后难以运用等也是阻碍孕产妇参与预防性干预的重要因素。

5.1 注重干预策略的理论性和评估体系的科学性就实施者而言，心理/精神健康专业人员、医师、护士、助产士、同伴等在预防效果上并无显著差异，关键在于设计干预内容的科学性和易操作性。干预策略与风险因素相匹配有助于明确预防机制和促进理论发展，即通过多种方法控制某1 个或几个风险因素，以减少特定危险因素的暴露量或降低危险因素与产后抑郁之间的关系强度。此外，科学、系统评估干预成效亦至关重要。单一关注某种心理或心理社会结局可能会高估该策略在预防或缓解母亲情绪困境中重要性。在将干预策略引入临床实践之前，确定干预的有效要素及其评估体系应有充分实证依据支持。

5.2 注重信息支持与技能发展 信息支持在干预策略中的重要性不言而喻，孕产妇及家属对产后抑郁是否有正确、充分认知直接决定其应对策略与参与预防性干预的行为[13]。除传递疾病知识外，信息支持还应提供可利用的服务与支持系统及获得方式、心理支持者的角色与具体作用（区别于婴儿哺育、产后恢复）、消除精神性疾病污名化顾虑、采取健康行为的益处等。同时，在预防性干预应注重技能发展，如自我觉察、压力与应对、情绪调适、同理心、协商与拒绝、自我肯定与主张、自我健康管理等生活技能，以达到心理疾病初级预防之增进个体自我效能和幸福感的目的。

5.3 风险群体识别与选择性干预 基于产后抑郁初级预防目的，普遍性或选择性干预的预防效果尚无一致结论，但国外研究总体更倾向于风险群体或自觉高风险群体在预防性干预中获益更多，并建议孕期筛查应作为产前护理常规项目[53]。我国关于产后抑郁预防性干预的实验研究多为普遍性干预，选择性干预或定向性干预较少。基于我国医疗卫生服务现状和社会文化背景，如何确定干预对象及如何针对不同对象实施干预需要更多实证研究提供证据；同时，我国目前虽有较多调查性研究关注产后抑郁风险因素，但将风险因素研究转化为预测性筛查方案和预防性干预措施仍具有挑战性。

5.4 评估与促进孕产妇对干预主观接受度 通过预防性干预提供支持有助于缓解产后抑郁潜在危害，而有效前提在于首先它们是被干预对象接受和认可的[49]。在制定新干预方案时，作为其直接体验者和受益者，干预主体（干预对象、实施者）的切身感受与体验应作为一项重要考量因素。产后抑郁存在于关系与社会背景因素中，这些因素之间或之内的相互作用可能使孕产妇对症状表露及对初级预防的态度变得复杂[54]。我国目前相关研究尚较欠缺，从孕产妇层面深入探讨对预防性干预的体验与感知信念将有助于进一步阐明干预成效机制。

护理研究2020年9期