护理病例讨论记录

地点：2号楼2楼示教室

时间：2015-7-3115:00

主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）

病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□

讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论

讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论

参加人员：

N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕

N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干

N2级：各科护理人员

N1级：各科护理人员

内容记录：

一、本次病例讨论目的

刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。

二、病史汇报：

责任护士（N1）:顾相

1.简要病史：

（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328

（2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压

（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前

3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至

我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90

次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院

后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压

痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染

治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科

会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21

办理出院手续

2.既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科

行PCI术，前降支植入支架2枚

3.辅助检查：1）腹部CT平扫:空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围

渗出。小肠肠管内可见液平，部

分肠积气扩张

2）血化验:粪便隐血：阳性（+）

（11-1）白细胞:21.2×10^9/L↑（3.5-10）×10^9/L

中性粒细胞:93.4%↑(45%-75%)、BNP：17317pg/ml↑

(0-526)、血糖（空腹）:11.95mmol/L↑(3.9-6.1)、

（11-3）白细胞:13.3×10^9/L（3.5-10）×10^9/L中

性粒细胞:91.5%↑(45%-75%)

（11-6）BNP:14282pg/ml↑(0-526)降钙素原：

5.91mmol/l↑(0-0.05)

（11-8）白细胞：9.2×10^9/L（3.5-10）×10^9/L

（11-12）BNP:7870pg/ml↑(0-526)

4.入院后主要医嘱：经利尿、扩血管、镇静治疗后，心衰症状逐渐

缓解，但出现了肠系膜血管栓塞的表现，医嘱予以禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，奥曲肽抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情平稳。

三、需讨论的问题：

主持人葛赟护士长(N3)：我们这次着重需要讨论的问题有：

1、肠系膜血管栓塞合并心衰液体管理？

2、未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？

3、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT

检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？

4、该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？

5、针对该病人，我们如何做好肠外营养？

四、讨论记录：

讨论问题一：肠系膜血管栓塞合并心衰如何进行液体管理？

顾相护士(N1)：心衰患者液体管理的原则：控制每日补液总量不超过1500ml、速度30d/min。患者入院当时出现肺水肿，我们当天负平衡1500ml左右，后患者出现肠系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血运性肠梗阻，发生部分肠坏死，有效循环血量减少，应适当放宽液体总量、补液速度。刚开始我们在病人液体总量、滴速方面是有顾虑的，通过学习、循证，与医生讨论后给予病人每天正平衡300-500ml，滴速30-40滴/分为宜。这个病人前三天出入基本保持平衡，后面基本每天正平衡500ml 左右。

讨论问题二:未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？

姚娟护士(N1):患者未行腹部CT检查前，有持续性腹痛存在，我们主要考虑以下疾病：

1、急性心肌梗死：

2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛减轻或缓解；

3、主动脉夹层：难以忍受的剧痛，呈撕裂样、刀割样

4、急性重症胰腺炎：上腹部持续性钝痛，刀割样绞痛，阵发性加剧，向腰背部放射

5、化脓性胆管炎：右上腹胀痛或绞痛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；

6、肠系膜血管血栓形成或栓塞。

2、3、4、5以上四种疾病的疼痛特点和伴随症状，与病人病史不符，该患者高龄，陈旧性心梗，有房颤病史，入院后有TNI动态升高、持续腹痛存在，有急性心梗不典型表现的可能，急性心梗不典型表现有：上腹部、背部不适，可无胸痛、恶心呕吐等全身症状，可以急性心衰、休克等为首发症状，该病人入院时存在心衰症状，经过规范治疗后，胸闷气短症状缓解，BNP逐渐下降，但腹痛未缓解，由上腹痛发展至全腹痛，出现呕血黑便，因此，心梗不典型表现概率减小，医嘱行CT检查后，考虑肠系膜血管栓塞可能。

讨论问题三：该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？

黄赛男护士(N1)：该病人外出检查时存在：急性左心衰、恶性心律失常、猝死、急性胃肠出血、休克风险。

作为陪检护士，外出检查时，应做到：

陪检前：核对患者身份，评估病情：该患者Hr:80次/分、Bp:130/92mmHg、R:20次/分、氧饱和度：98%。主诉无胸闷、气短，感腹部疼痛、压痛、反跳痛。

人员准备：一名医生、一名工作3年以上的护士（具有在CCU单独值班能力）

设备和物品：一备：有足够储备电的心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气、急救盒、氧气、直接以病床转运并保证性能完好。二留：保证一条静脉通路通畅。三查：检查前再次评估病情、适合外出检查。四定：固定好氧气管及静脉通路管道。其他：携带检查预约单。

沟通与合作：1、与病人家属沟通：告知外出检查的必要性和风险、签署外出检查风险谈话记录。2、与CT室联系，做到病人一到就能检查。3、联系电梯

陪检中：护士站在病人床头，观察病人生命体征等情况，询问主诉、观察腹痛有无加剧。妥善固定氧气筒、氧气和输液管道，控制液体滴速，注意安全措施、规范使用床栏。同时注意保暖,到达CT室进行交接、妥善搬运。检查时，通过透明窗观察患者生命体征情况。

陪检后：返回科室、继续予以心电监护、吸氧。保证治疗的连续性。完成物品处置、急救物品处理完好处于备用状态。在整个检查过程中，该病人未发生病情变化。

讨论问题四、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？

陆海平护士(N2)：患者系冠脉支架术后，有房颤史，使用抗凝、抗血小板聚集药物，出现消化道出血，医嘱予以停用抗凝、抗血小板聚集药物。停

用这些药物最大的风险就是会出现冠脉支架内血栓形成或脑梗塞，因为患者既往有冠脉支架植入及房颤史。因此这时候我们应注意观察心律、心率、血压的变化，观察胸痛症状、心电图的表现，心肌酶谱的有无动态升高，判断是否发生冠脉支架内血栓形成，予患者低盐低脂软食、指导患者卧床休息、在床上进行适当主动运动。判断患者是否出现脑梗塞，要观察患者的神志、瞳孔、肢体活动度、有无语言障碍及吞咽情况，复查CT、MRI。后因CT示肠系膜血管栓塞，医嘱又加用氯吡格雷，患者本身有黑便，使用抗血小板聚集药物时主要观察有无出血加重，观察生命体征、面色、是否出现腹痛加剧、恶心以及肠蠕动加快等出血的前期症状，观察大小便颜色、量，及是否出现周围循环衰竭、避免出血性休克，同时监测：血常规、出凝血时间。

葛赟护士长(N3)：在这个病人的病程中，抗凝和出血是一直存在的矛盾，重点在于如何权衡，我们也找了相应的资料。

陆海平护士(N2)：

1、抗凝抗血小板治疗

抗凝：消化道出血后暂停使用（肝素、华法林）

抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）无活动出血---不需停，活动性出血---停阿司匹林，继续氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林，出血危及生命---全停。1-2天内恢复氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林。

讨论问题五、针对该病人，我们如何做好肠外营养?

黄赛男(N1)：肠外营养液的配置：严格遵循无菌操作原则：三升袋配置者穿无菌隔离衣，戴无菌手套，铺治疗盘；肠外营养液配置顺序：1、10%氯化钠、10%氯化钾等注射液加入同一瓶葡萄糖注射液2、先将配置好的葡萄糖注射液加入三升袋中；3、再将氨基酸注射液加入三升袋中；4、最后脂肪乳加入三升袋中；5、轻摇袋子或二次翻转混匀内容物；6、排气。输注途径的选择：中心静脉输注（锁骨下静脉）输注速度：三升袋总量1980ml，按医嘱要求80ml/h持续泵入。该患者在整个肠外营养的过程中未出现酮症酸中毒、电解质紊乱等并发症。

葛赟护士长：肠外营养我们接触得比较少，针对该病人，我们是这么做的，虽然在这个病人肠外营养实施过程中没有出现严重并发症，但我们在回顾性的病例讨论过程中，发现确实有很多做得不到位的地方，比如说肠外营养中血糖的管理问题，营养代谢、酸碱平衡的监测以及肝功能的监测都没有做到位，请各位护士长给予补充，另外还有一个困惑，我们只是根据医嘱配置三升袋、匀速滴入，但没有评估患者对热量的需求，热量是否满足需要，怎样才能做得更好？

孙晋洁护士长：肠系膜血管栓塞这类患者本身就有很大的风险，再加患者存在心衰、TNI又很高，整个肠管血运差，在实施肠外营养的时候对于内环境的监测要更频繁些，要加强血糖监测。此患者又有消化道出血，对于外科手术来讲也是存在很大风险，手术效果也是值得商榷的。对于肠系膜

血管栓塞的患者要更注重腹部体征的观察，有无进行性的加重，一旦出现肠道坏死引起肠源性的感染，后果大多数是死亡。肠系膜血管栓塞的腹痛与肠梗阻的腹痛是不同的，如果此患者出现腹膜炎症状并进行性加剧的情况下要做个诊断性的腹穿查看一下。因为该疾病早期很难确诊，前期很难与其他急腹症区别，如果此患者出现高热、腹痛加剧、腹膜刺激征、腹穿后抽出咖啡色或其他颜色液体的话要高度警惕是否发生肠段坏死如出现坏死必须进行外科手术。

王丽华副主任：肠系膜血管栓塞患者腹痛与普通患者的腹痛要进行区别。前者是缺血性的，后者是坏死性的，患者前期就有表现出轻度腹痛，辅助检查是怎样的？

葛贇护士长：患者入院时行CT检查示肝囊肿、右肾囊肿，2天后追加CT 才发现肠系膜血管周围有渗出，小肠肠管内可见液平，部分肠积气扩张。刘春慧科护士长：因为此患者无特征性的腹痛，若此患者肠管完全阻塞的话比一般疾病引起的腹痛要更剧烈，但此患者并没有表现出剧烈的腹痛，也无明显的消化道出血症状，腹痛与实际病情并不相符。肠系膜血管栓塞一般的抗凝药是达不到效果的，大都要行介入治疗或直接到外科进行这段肠管的切除，此病人肠管的渗出并不是很严重，非专科在治疗上存在一定风险，该病人康复出院也是值得庆幸的。

王丽华副主任：对于有房颤之前冠脉内又放过支架的患者，房颤患者本身就有栓塞的可能，需要长期抗凝，但如果抗凝不到位即可变成高凝。这些

因素混合就容易诱发脑梗、肠系膜血管栓塞。护士要多项思维，对于此类患者出现腹痛腰痛、胸闷、头晕头昏时要联想到栓塞的可能，对于外科手术病人需禁食禁水，又怕血管阻塞使用抗凝剂，心衰患者又要控制补液量的情况下，对于高凝患者容易诱发栓塞，护士要学会多项思维。

施海燕护士长:患者出血量是多少？出血的原因可能是什么？

葛贇护士长：患者持续黑便，呕血量不多20ml左右，出血原因医生考虑与患者支架术后一直使用抗凝药有关，考虑消化道出血。

施海燕护士长:对于一个心梗、房颤的患者内科更多考虑脑梗、肺栓塞,对于外科来讲肠系膜栓塞相对比较多见,也会更关注外科部分,但对于心内科来说并不多见，所以并没有那么注意到腹部观察这部分,在外科会事先追问病史，如有无手术史,有无肠梗阻病史，更多的了解患者腹痛的原因,排除其他原因。大多数患者腹痛症状不典型,只有通过腹部检查才能明确诊断。葛贇护士长:王主任和施海燕护士长都提醒了我们，除了重视专科部分，对于有跨科疾病患者，涉及到其他科室的知识时，我们护士相对关注的比较少，这也是此次病例讨论带给我们的收获，除了掌握自己专科的内容也要多了解其他科室的相关知识,思考的更多些。

王丽华副主任:护士的思维要更灵活些,根据病人的病情变化不断地思考，更改护理措施。要将患者入院时的抗凝指标与住院期间患者的抗凝指标进行比较,并动态观察。

葛贇护士长:患者在入院第二天出现呕吐腹痛,入院时各抗凝指标都是正常的。

王丽华副主任:对于入院时患者抗凝指标均正常的前提下还出现此类情况,说明血栓的形成还有其他因素。

刘春慧科护士长:现回顾这例病例,当时患者血栓的情况并不是很严重,一般这种栓塞出现出血现象并不会发生呕血,可能到后期缺血坏死更为严重后才会发生呕血,因此一开始只考虑到呕血与之前使用阿司匹林有很大的关系,该病例本身治疗上存在矛盾点,对于心衰的患者本身需要控制补液量,不断地限制入量,外加患者又在出血,导致患者栓塞更为严重,明确肠系膜栓塞后,后期通过与医生讨论后一致认为要保证患者的补液量，保持患者的正平衡。通过这个案例,护士对于非专科性知识和拓展思维还比较缺乏,因此要吸取经验,为患者病情没有恶化而感到庆幸。

赵丽华护士长:患者血糖控制不理想,对于这种房颤支架术后的患者,他的低密度脂蛋白要控制在1.8以下,对于普通糖尿病患者要控制在2.0以下。低密度脂蛋白是一种运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白颗粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，当低密度脂蛋白，尤其是氧化修饰的低密度脂蛋白（OX-LDL）过量时，它携带的胆固醇便积存在动脉壁上，形成斑块，久了容易引起动脉硬化，因此低密度脂蛋白被称为“坏的胆固醇”，所以对于此患者来讲发生栓塞与血糖控制不理想有很大的关系,因此前期要控制血糖、血脂。

单荣芳护士长:患者血象、中性粒细胞均升高,要加强这方面的观察,除了关注腹痛这方面,对于血压、体温等也要关注,必要时持续心电监护。

葛贇护士长:心梗患者会有发热症状,但体温不会超过38摄氏度,但血象是会有轻度的增高,我们护士要意识到该病人没有明显的感染灶，为什么血象这么高，虽然鉴别诊断该是医生考虑的范畴，但是护士应该认识到这是一个我们需要关注的地方。

顾海燕护士长:患者出现呕吐,有很大的原因是由于肠梗阻,对于这类患者最担心的是出现肠鸣音消失。

刘春慧科护士长:患者如果通过肠鸣音消失来判断的话已经是晚期。对患者整个病程的综合性判断是非常重要的,如生命体征、粪便的性状、患者表现出来的一些体征和相关的检验指标是需要我们关注的。在整个病史诊疗过程中最欠缺的是医生对整个诊疗经过未能仔细评价,如患者出院前未进行CT复查、肝功能情况、血糖高也未请内分泌科会诊,请了消化科和ICU会诊,只考虑了患者发生肠系膜栓塞是否可以进行肠外营养,患者出院前查了电解质是正常的,入院时血糖增高也有可能是应急症状。作为护士发现患者有异常情况一定要汇报,一定要做到给患者进行阶段性的评价。

葛贇护士长:虽然在医疗方面有很多不到位的地方,但对于我们在护理方面也有很多欠缺,这种病例在我们科的确不常见,首先我们科的静疗护士未学以致用，没有能对患者的血糖进行关注,作为护士长我也有不可推卸的责任,没有提醒医生要监测患者的血糖或让护士临时为患者测一个血糖。

王丽华主任:今天针对这个病例做了一个深层次的讨论，通过此次讨论,我们护士一定要学会发散性思维,患者发生肠系膜栓塞有很多种因素如房颤、长期使用抗凝药物但未达到抗凝效果，患者又有心衰,我们过度控制液体,是血栓形成的原因之一。患者禁食禁饮，又有出血，又有糖尿病，血象又高、又在使用抗凝剂、血管堵塞的这一系列情况下患者在后面才出现恶心、呕吐、腹痛,以至于我们对于腹痛的观察还不能明显的区分是缺血性的还是炎症性时候,通过二次CT后才发现,从停抗凝到再抗凝这一自我纠正的过程。这次案例讨论对我们年轻护士来讲评判性思维是值得学习的。

精品文档 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X 线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 ③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性

内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位

3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹

壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理

1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；

内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要： 夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0 87％(吸氧)。 2 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：

（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示

心内科常见疾病病例摘要及解1-10 析． 01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，

休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A亢进，2A＞P,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。2299辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×10/L,PlT160×10/L,尿常规：+蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、（2）极高危：○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏高血压病家族史）。○动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双（+）。○肺

内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢

尊敬的护理同仁们，大家下午好，今天我们针对0513床患者进行病历讨论。首先由我为大家汇报病历。 通过与患者及家属，以及医生的交谈，我了解到 该患者二尖瓣置换术后，需给华法林治疗防止血栓形成并维持术后二尖瓣正常的工作，但患者目前消化道出血，并且伴有严重的贫血状态，继续使用华法林治疗会加重消化道出血和贫血，但停止使用华法林治疗，存在二尖瓣粘连和形成血栓的风险，甚至在入院当晚出现阿-斯综合征，转入CCU治疗，并于日家属强烈要求转回普通病房。 针对该患者的病情，我们提出以下护理诊断 1.气体交换受损 当患者出现呼吸困难，发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%-98%水平。 2，活动无耐力 （1）患者心功能三级，心衰，不适于离床活动，护士应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，也可指导家属帮助患者进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高。 （2）嘱病人当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取高枕卧位，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。同时做好心理护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 2有受伤的危险：与心衰导致的脑供血减少有关 嘱病人避免剧烈活动，情绪激动或紧张，快速改变体位，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，避免跌伤，避免单独外出，防治意外 3，有感染的危险与机体抵抗力下降有关 尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖，干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染，咽炎病人接触，一旦发生感染，立即用药治疗。 4焦虑与恐惧：与担心疾病的危险度，疾病预后，工作，生活与前途有关。 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。护士应与病人与家属保持密切接触，提供情感支持。

心内科病例讨论

病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持

续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，

心血管内科主任/副主任医师病例分析题库及解析二 2020年6月

心血管内科主任/副主任医师病例分析题库及解析二 第1 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，28岁，因劳累后呼吸困难1周入院。既往有心脏病史。PR：心脏向左下扩大，心率120次/ 分，心率快慢不一，心音强弱不等，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级舒张期哈气性递减型杂音，心尖部闻及3/6 级舒张期隆隆样杂音。 如何鉴别心源性哮喘和支气管哮喘，下列哪些支持心源性哮喘 A.哮鸣音 B.高血压 C.肺动脉瓣第二音亢进 D.两下肺湿性啰音 E.抬举性心尖搏动 F.奇脉 G.交替脉 H.毛细血管搏动征 【正确答案】：DEG 第2 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，75岁，既往有高血压和冠心病病史10余年。因剧烈胸痛并放射到背部和上腹部2小时，伴出 冷汗，呕吐2次。查体：血压180/100mmHg（右），140/80mmHg（左）。心率95次/分，胸骨左缘第3肋间可闻及 3/6级舒张期杂音。 考虑可能的原因为提示：患者在治疗过程中，出现少尿 A.血容量不足 B.主动脉夹层影响至肾动脉 C.低血压 D.肾小球肾炎 E.药物中毒 F.急性尿路梗阻 G.肾小管坏死 H.肾盂肾炎 【正确答案】：ABC 第3 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 男性，44岁，心悸，气促2年。体检：心界扩大，心率100次/分，心尖部可闻及S 、S 及3/6级收缩期 杂音，双肺可闻及细湿性啰音。 有关扩张型心肌病，下列哪些是不符合的 A.S 增强 B.舒张期奔马律 C.开瓣音 D.收缩期杂音 E.主动脉瓣区舒张期杂音 F.心脏增大 G.可有心动过速、心动过缓 H.心房增大 【正确答案】：AC 第4 题：案例分析题(本题1分) 第4 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，28岁，劳累后心悸气促10年，加重1周入院。PE：心率110次/分，心音强弱不一，心律快慢 不等，第一心音亢进，可闻及开瓣音，心尖部可闻及隆隆样杂音。 心房颤动最常发生于 A.冠心病 B.高血压心脏病 C.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 D.老年 E.缩窄性心包炎

心内科常见病例分析病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高1２年，间断下肢水肿6年，再发加重半年"就诊.患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药,６年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎"治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松3０mｇ/ｄ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：Ｔ：36．8℃,P：82次/分，Ｒ：22次／分，BＰ:160／100ｍｍＨg，心率:82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿.尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1。65g,红细胞1-3/HP，血常规:Ｈb110g/L，RBC３．6×１０12／Ｌ,WBC８。1×109/L，N 0．6９，L 0.２9，E ０。02,血BUN8.８mmol／L。 诊断 高血压病2级(极高危组）伴肾损害

诊断依据 1。有原发性高血压病史,病程＞5年，程度>1５0/100mmＨg； 2．有持续性蛋白尿; 3。有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；４.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查. 2．有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后，尿蛋白较多（+++～＋＋+＋)，脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符. 治疗措施 １．有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症. ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张

内科护理学病例分析题 1.女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39C，入院 确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1 ) 发热引起心身反应减轻至消失 2)体温下降至正常 3)能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1 ) 病情观察 2) 保持情绪稳定及舒适体位

3) 保持病室清洁 4)保持皮肤、口腔卫生 5)饮食 6)寒战和大量出汗的护理 7)降温护理 8)有关检查的护理 9)药物护理 10)出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺(—) ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊

音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24 小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。

病例分析一 病例摘要 男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白＋＋。体格检查:T:36、8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2＋,24小时尿蛋白定量1、65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3、6×1012/L,WBC8、1×109/L,N 0、69,L 0、29,E 0、02,血BUN8、8mmol/L。 诊断 高血压病2级(极高危组)伴肾损害 诊断依据 1、有原发性高血压病史,病程＞5年,程度＞150/100mmHg; 2、有持续性蛋白尿; 3、有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变; 4、肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5、除外原发肾小球疾病与其她继发肾脏疾病 下一步需作检查 1、眼底检查。 2、有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(＋＋＋～＋＋＋＋),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。 治疗措施 1、有效控制系统性高血压 ①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张与情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂与受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130／80-85mmHg)。 2、抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 ①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌与高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利与苯那普利等。 ②ARB:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37、1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病） 姓名：XXX 性别：女 年龄：60岁 住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：XXX护士长 责任护士XXX汇报病例： 病例特点： 患者XXX，因"反复心悸、头晕20+年,加重3天"入院，其病程特 点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆 第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休 息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20年前诊断为"高血压病”，既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为" 腔隙性脑梗

塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为" 泪囊炎"，行手术治疗。4、入院查体：T: 36.8 C, P: 107 , R: 21/ 分，BP: 142/84mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2 心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2 、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmH一直口服"拉西地平”控制血压。故诊断。 3 、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入 院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断 4 、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈

案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55 岁，咳嗽、咳痰10 余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4 个月。近1 周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/ 分，BP130/75mmH，g 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 ℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmH。g 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 ×109/L 。X 线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/ 问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/ 分，R20次/ 分，BP130/85mmH，g桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0 × 109／L，N78％，L22％。X

病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2 胸闷、气短、浮肿 病例3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4 咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5 呼吸困难、咳嗽、咯血病例6 发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥于XX,男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2 年，加重20 天伴晕厥1 次。 现病史：患者2 年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3?5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20 天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。 10 天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困

难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8 年，血压最高达145/110mmHg ，曾规律服用珍菊降压片1 片/ 次，每日3 次，血压控制在130/80mmHg 左右，近1 年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞”病史8 个月。“甲状腺功能减退症”病史8 个月（具 体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8 C；Bp :右上肢 125/70mmHg ，左上肢120/70mmHg ，右下肢 130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18 次/分；P 76 次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5 肋间左锁骨中线内0.5cm ，心率76 次/分，节律规则，A2=P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹 软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1 该患者应该首先做哪些检查？解说 ①心电图V1?V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1?0.2mv , T波倒置。 ②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-

1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分)

二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分) 2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-)

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾