临床医师主要诊断填写为心力衰竭。

辨析：缺血性心肌病是冠心病的晚期表现，心力衰竭是疾病发展一定阶段必然出现的症状。该患者心力衰竭仍处于早期阶段，改善心肌缺血缺氧状况后，心力衰竭症状明显改善，延缓了病情进展。该病例通过病因治疗，达到标本兼治的效果， 主要诊断应为缺血性心肌病。

案例 2

患者男，47 岁，主因活动后胸闷、气短 1 月余入院。既往体健。完善相关检查：BNP2550ng/L。心脏彩超提示左室前壁及心尖部运动明显减低，左室收缩功能减低(EF27%)，左心扩张(LA50mm，ESD55mm，EDD63mm)，主肺动脉扩张，左室舒张功能不全Ⅲ级。排除其他器质性疾病后，诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅲ级。给予改善心肌耗氧、降低心室率、抑制心室重构、强心、利尿、扩血管等治疗后患者病情好转出院。

临床医师主要诊断填写为心力衰竭。

辨析：扩张型心肌病是一类心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，症状以充血性心力衰竭为主，临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。扩张型心肌病的防治宗旨是阻止基础病因介导的心肌损伤，有效控制心力衰竭和心律失常。该患者扩张型心肌病是心力衰竭的病因，病因诊断扩张型心肌病包括常规临床表现心力衰竭，积极的病因治疗可减缓心室重构及心肌进一步损伤，逐步改善心功能。 扩张型心肌病是心力衰竭的病因，也是本次治疗的重点，因此，该病案应选择扩张型心肌病为主要诊断。

案例 3

患者男，50 岁，主因发现高血压 10 年，胸闷、气短 1 周入院。患者 10 年前查体发现血压升高，最高可达 200/120mmHg,平时规律服药，血压控制可。1 周前患者无明显诱因再次出现胸闷、气短，伴心悸、头晕，伴夜间间断憋醒，坐起后可缓解，就诊于某院，查心脏超声示左室收缩、舒张功能减低，以高血压性心脏病收入院。诊断为高血压 3 级(很高危)，心力衰竭，给予降压、利尿等治疗，病情平稳出院。临床医师主要诊断填写为高血压 3 级(很高危)。

辨析：《诊断学》指出，尽可能选择单一诊断以一种疾病解释多种临床表现，而不用多个诊断分别解释不同的症状，若患者的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑其他疾病。高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变，称高血压性心脏病。阅读病案可知，患者高血压病程中出现心力衰竭，心力衰竭由高血压引起。高血压性心力衰竭同时说明了病因和临床表现，可准确描述患者病情，主要诊断应为高血压性心力衰竭。

主要诊断选择原则：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断（住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条第五点）

案例 1

患者男，66 岁，主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院。患者 8月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊 PCI 术，术后恢复可。1 周前患者活动时出现胸闷、乏力症状，无明显好转，就诊某院。入院后查心脏超声：EF38%，冠状动脉支架植入术后，左室前壁及心尖部变薄，回声增强，运动明显减低，提示左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左心扩张，左室舒张功能不全Ⅲ级。诊断为冠状动脉粥样硬化性心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、左心室室壁瘤、心力衰竭。给予强心、利尿、增强心肌收缩力、抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善循环等治疗，病情平稳出院。

临床医师主要诊断填写为冠状动脉粥样硬化性心病。

辨析：冠状动脉粥样硬化性心脏病是心力衰竭最常见病因，血运重建可改善心肌梗死患者存活率，心肌梗死后心室重构导致慢性心衰的发病率升高。冠心病分 5 型，临床表现形式较多、轻重程度不一，冠心病导致的心力衰竭应视具体情况选择主要诊断。该患者 8 月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊PCI 术，术后恢复可。患者本次主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院，本次住院解决的主要问题为心肌梗死后心力衰竭,临床医师误选不能包括心力衰竭临床表现的病因诊断冠心病为主要诊断，难以突出患者病情的严重程度和住院治疗重点。该冠心病患者心功能Ⅲ级， 心力衰竭达到较严重阶段，治疗重点以改善心功能为主，应选择冠心病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

案例 2

患者男，86 岁，主因间断胸闷 5 年，活动后气短半月入院。心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴大量反流，左房血栓形成，左房、右房扩张。诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴有关闭不全、心力衰竭、心功能Ⅲ级、心房血栓。患者高龄，病情重，心功能差，瓣膜手术风险大，给予扩张血管、利尿、抗凝等对症治疗，病情平稳出院。临床医师主要诊断填写为风湿性心脏瓣膜病。

辨析：心脏瓣膜病是瓣膜狭窄和(或)关闭不全导致的心脏疾病，因疾病类型、严重程度及治疗时机不同，预后存在明显差异。病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者症状明显，病情可迅速恶化,晚期病例可呈现右心衰竭等体征。治疗方式包括药物治疗、外科手术和介入治疗。药物治疗主要是针对心力衰竭、房颤等临床表现进行治疗，介入治疗和手术治疗的目的是扩大瓣口面积，缓解症状，改善心功能等。心脏瓣膜病是引起和促使心力衰竭恶化的常见病因，应根据是否针对病因治疗选择主要诊断。 该病案瓣膜病变未予纠正，病因诊断风湿性心脏瓣膜病不能作为主要诊断，应选择疾病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

主要诊断选择原则：本次住院手术后引起的并发症，选择手术治疗的疾病为主要诊断。（住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十二条第一点）

案例1

患者因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，术中顺利，术后出现急性心力衰竭，经相应治疗后病情好转出院。

临床医师主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄

其他诊断：急性心力衰竭，高血压2级

辨析：对于本次住院二尖瓣置换术引起的心力衰竭并发症，选择手术治疗的风湿性二尖瓣狭窄为主要诊断，心力衰竭作为其他诊断。在临床上，虽然不同原因造成的心力衰竭治疗方案大同小异，但是为了保证疾病统计分类的准确，便于临床科研工作中精确检索到所需病历信息，心力衰竭需说明病因。所以，正确的主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄I05.0其他诊断：心脏手术后心力衰竭I97.1，高血压2级I10

结语

第九版的《诊断学》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯”。

此外，还提到诊断的书写“要符合国际疾病分类的基本原则，避免出现笼统的诊断”；“若初步诊断有多个疾病时，应当主次分明，书写诊断的顺序可按照传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面”；特别强调“不能遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断”。

所以，下次再下冠心病、心衰、高血压的诊断时，先考虑考虑那些会影响到疾病编码的因素，再书写一个准确的诊断吧！

文章汇编自：中国病案，武汉协和医院病案统计科，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除

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