六十余年前由一批有志先驱创建的我国核医学事业，在历代前辈师长不懈努力下取得了巨大的进步、获得了令人瞩目的成就。在新世纪初以来，以PET/CT、SPECT/CT、PET/MRI为代表的功能代谢影像与解剖影像相融合的多模态核医学分子影像设备成功研制并商业应用，更将核医学事业推进到一个海纳百川、高度融合、承前启后的新时代。

与常规影像学比较，多模态核医学分子影像学主要的优势包括：现有影像学技术里较为成熟、可常规临床应用的具有真正意义“一站式”覆盖全身器官的检查技术（例如癌症是一种可以累及全身疾病，需要全身评估）；一次检查获得功能代谢影像与解剖影像；在病变部位出现形态学改变前，常规影像无法探测的情况下发现病灶（例如肿瘤骨转移，而无形态改变）；病灶体积很小，常规影像无法评估，能作出明确诊断（例如直径小于1cm淋巴结肿瘤转移）；依据功能代谢信息早期预测疗效、判断预后与指导新药研发；依据同一病灶内或不同病灶间的代谢差异判断肿瘤异质性与演进等。正是基于上述这些独特的优势，核医学从“unclear imaging”跃升成为精准医学不可缺少的重要组成部分，使得许多威胁人类健康与生命的重大疾病（尤其是肿瘤性疾病）的早期诊断、精确分期、早期疗效监测与预后判断更加精准可靠。

虽然以18F-FDG、68GA-DOTATATE、68Ga-PSMA等示踪剂为代表的多模态核医学分子影像技术解决了大量临床问题，可以发现众多常规影像检查无法探测或无法评价的病灶，但也存在局限性。主要因为缺乏肿瘤特异性显像剂，如FDG对肿瘤与炎性反应的鉴别存在困难，对糖代谢摄取较低的肿瘤的诊断也存在不同程度困难。近年出现的新型示踪剂也存在不同程度生理性摄取与假阳性/假阴性率。所以国内外临床指南中，肿瘤临床诊断金标准仍然是病理检查，具有不可替代性。然而，面对人类所患数量种类繁多的肿瘤性疾病，针对每一种肿瘤性疾病开发出一个可以替代病理检查的特异性显像剂显然是一个艰苦卓绝的长期奋斗过程，在可预见的将来难以取得根本性的突破与进展。在面对这种不可回避的实际情况与挑战，就使得我们必需开动脑筋，在“融合”这个推动核医学跨越式发展的理念指导下，着眼于已具备的先进分子影像学设备，探索现阶段可能克服这些局限性与困难的“杀手锏”，以期满足患者与临床的迫切需要，促进学科取得更高层次的发展。

正是在新出现的多模态分子影像设备支撑下，介入核医学（interventional nuclear medicine）的内涵发生了新的变化，迎来了发展良机。以放射性微球治疗、放射性粒子植入治疗、放射性胶体腔内治疗等以治疗为目的介入核医学技术已开展多年，并取得很大的成绩。在新的历史条件下，介入核医学的概念进一步拓展丰富为在多模态核医学分子影像设备引导下，以诊断核医学和临床诊断学为基础，结合临床治疗学原理，对各种疾病进行介入性诊断与治疗操作的一系列技术。在精准医学时代，介入核医学诊断将成为核医学越来越重要的组成部分，成为沟通核医学分子影像学和分子病理学的桥梁。最佳的临床实践模式可以是首先应用多模态核医学分子影像技术发现的常规影像技术无法发现或无法评估的具有关键临床意义的病灶，即临床诊治所需要的“靶”，然后使用介入核医学的技术与方法获得“靶”的病理样本，再通过常规与分子病理学检测结果建立精确诊断，为临床实施精准治疗扫清障碍。在临床治疗计划结束后再按照实体瘤治疗疗效PET评价标准(PET Response Criteria in Solid Tumors，PERCIST)进行疗效评估[1-2]。在这种具有很强可操作性的模式下，基本整合了肿瘤性疾病诊断、分期与疗效评估多数环节。显著增强核医学科解决临床上疑难重症诊断问题的能力，也真正实现分子影像与分子病理指导治疗。这将不仅促进精准医学的发展，也促进我国健康事业的发展，让疑难重症患者有更多的获得感。

在现有多模态核医学分子影像设备的引导下，特别是PET/CT引导下，通过介入核医学技术针对具有关键临床意义的高代谢病灶经行靶向活检，使核医学科PET中心“一站式”完成肿瘤全身分期与诊断的新模式迎来了发展机遇。如PET/CT引导下经皮生物靶区活检术，它是指将PET/CT全身显像发现需要进一步明确病理诊断的异常摄取病灶或同机CT检查提示异常形态病灶；或其他影像检查发现病理性质未定病变，在PET/CT设备上通过融合图像引导下经皮穿刺取出病灶样本完成病理定性、肿瘤组织学亚型分类、分子病理检测。以危害我国居民健康最为严重的肺癌为例：中国原发性肺癌诊疗规范[3]、欧洲肿瘤内科协会（European Society for Medical Oncology, ESMO）[4]、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]肺癌指南均优先推荐PET/CT应用于肺癌患者诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估。但是，国内外肺癌指南也明确建议应尽可能选择FDG最高代谢、决定患者最高临床分期与治疗方案的关键病灶活检，明确完成常规病理及相关分子病理检测。

PET/CT引导下生物靶区活检术主要临床应用包括（不限于）：1.PET/CT确认发生肿瘤转移扩散的中晚期患者，能够针对最高分期病灶活检，可以避免不必要外科治疗。2.对于早中期肿瘤患者，针对高代谢病灶活检，避开坏死组织，可以减少无效活检，避免不必要的外科切除活检。避免或降低外科术中快速冰冻病理检查等待时间，减少与手术时间直接相关的外科手术并发症。3.对于初步诊断磨玻璃样早期肺癌患者，也通过PET/CT引导下定位术后，送入手术室由胸外科医师接力行胸腔镜下手术切除。4.对于靶向治疗后发生肿瘤耐药患者，完成全身分期后，还可在代谢信息的引导下，针对进展病灶活检，明确肿瘤驱动基因变化情况，调整靶向治疗方案。郭崴[6]和孙龙等[7]研究结果表明：PET/CT引导下经皮生物靶区活检术对具有FDG活性肺癌骨转移病灶穿刺，比肺原发病灶穿刺安全性高，并发症低，即使在没有形态学改变的情况下，针对病灶代谢最活跃处活检也具有高敏感性和高诊断成功率的特点，可以及时调整个体化治疗方案，提高临床诊治效能，降低患者的痛苦与医疗风险[8]。

诊断核医学与介入核医学整合应用、相辅相成，可以使核医学科成为日常大部分疑难杂症诊断的最后一站，成为精准医学时代的核心科室，不仅可以推动临床进步，也可以促进核医学分子影像学科研取得更大的进展，具有广阔的应用前景。但是如何培养更多具有较强临床基础，能够融汇贯通综合应用诊断核医学与介入核医学技术的骨干医师。如何在确保医疗安全的前提下，在全国更大范围推广开展，并取得临床及患者的信赖是目前所面临的主要困难。最后，让刘秀杰教授在祝贺中国核医学成立六十周年大会上的寄语：“年轻就是力量，有梦就有未来”来激励我们迎难而上，使核医学事业更加得以发扬光大。

参考文献

1. Pinker K, Riedl CC, Ong L ,et al. The Impact That Number of Analyzed Metastatic Breast Cancer Lesions Has on Response Assessment by 18F-FDG PET/CT UsingPERCIST[J]. J Nucl Med,2016,57(7):1102-4.

2. O JH, Lodge MA, Wahl RL. PracticalPERCIST: A Simplified Guide to PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0[J].Radiology, 2016, 280(2):576-584.

3. 支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）.中华肿瘤杂志[J]，2015,37(1)：67-78.DOI:10.3760/cma.J.issn.0253-3766.2014.01.014

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)：Non-Small Cell Lung Cancer.2016 Version 4. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

5. PA Kosmidis，D Schrijvers，F Andre . The European Society for Medical Oncology (ESMO). Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer[J]. 2014, 9(1):1-51

6. Guo W, Hao B, Chen HJ,et al. PET/CT-guided percutaneous biopsy of FDG-avid metastatic bone lesions in patients with advanced lung cancer: a safe and effective technique[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017,44(1):25-32.

7. 孙龙,官泳松,方亚，等.18F-FDG PET/CT影像辅助CT引导下经皮组织学穿刺活检术的初步临床应用[J].中华核医学. 2008, 28(6)：389－392

8. PET/CT引导下微创经皮生物靶区活组织检查术专家共识[J].中华核医学与分子影像杂志，2016：36(4):542-545.返回搜狐，查看更多

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