患者男，22岁，2010年11月26日入院。患者因感情受挫企图自杀，于入院前13h一次性口服氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片(又称美息伪麻片、白加黑片)120片，其后出现间断恶心呕吐。体格检查：体温36.5℃，脉搏65次/min，呼吸25次/min，血压112/45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患者神志清，精神差。全身皮肤巩膜轻微黄染。心肺未见异常，腹部饱满，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无叩击痛，移动性浊音阴性，无振水音，双下肢无水肿。入院后立即给予洗胃，引出物含少许暗红色血丝。实验室检查：丙氨酸转氨酶(ALT)7385U/L，总胆红素(TBil)26.5μmol/L，直接胆红素(DBil)15.4μmol/L，凝血酶原时间(PT)25s，凝血酶原活动度(PTA)23.1％；血氨正常，血乳酸3.9mmol/L(正常值0～2.1mmol/L)；甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、巨细胞病毒血清学标志物均为阴性。既往史：患者3岁时曾患血小板减少性紫癜，经中、西医治疗1年后痊愈。有青霉素皮试阳性及口服磺胺后皮疹史。诊断：①药物中毒(对乙酰氨基酚)；②药物性肝损害(重度)、急性肝衰竭；③应激性溃疡。入院后禁食禁水，给予泮托拉唑抑制胃酸分泌，同时给予乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、维生素K1等保肝、退黄治疗。入院当晚行分子吸附再循环系统(MARS)治疗；次日行血浆置换(PE)治疗。入院5d后患者病情好转，实验室检查：ALT 1071U/L，TBil 29.9μmol/L，DBil 15.9μmol/L，PT 12s，PTA 85.7％。入院第13天患者基本恢复正常，要求出院。肝功能复查：ALT 146U/L，TBil 16.7μmol/L，DBil 8.3μmol/L，PT 11.7s，PTA 87.5％，血钠136mmol/L，血钾3.9mmol/L，血氯105mmol/L，准予出院。医嘱继续口服保肝药并定期复查。    讨论 氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片其日用片(白片)中每片含对乙酰氨基酚325mg、盐酸伪麻黄碱30mg、氢溴酸右美沙芬15mg；其夜用片(黑片)除含上述3种成分外，还含有苯海拉明25mg。其中的对乙酰氨基酚被认为是引起肝损害的主要物质之一[1]。本例患者1次口服120片，总计含对乙酰氨基酚39g。成人服用该药单次剂量超过10g(或150mg/kg)，或24h内多次服药累积达此剂量时，可导致中毒[2]。本例患者所用剂量超出中毒剂量数倍。    对乙酰氨基酚引起的药物性肝损害为其毒性代谢产物所致。在代谢过程中，部分被细胞色素氧化酶P450氧化后生成高活性的中间代谢物N-乙酰醌亚胺(NAPQI)。NAPQI与谷胱甘肽结合而解毒。当短时大量对乙酰氨基酚进入机体时，导致谷胱甘肽耗竭，剩余的NAPQI与细胞膜分子反应，造成肝细胞损伤和死亡，引起急性肝衰竭[3]。除此以外，肝细胞线粒体功能障碍、氧化应激和细胞因子等对肝损害的发生、发展也有重要作用[4]。    2005年美国学者对622例肝衰竭患者进行的前瞻性研究显示，在275例对乙酰氨基酚相关的中毒患者中，48％为误用，44％为企图自杀[5]。英国的统计显示，过量服用对乙酰氨基酚的患者常为自杀，其中仅8％与治疗目的有关。作为非处方药，对乙酰氨基酚的销售不受限制。因此，从1998年开始，英国规定对乙酰氨基酚非处方销售量不得超过16g。在随后的4年里，对乙酰氨基酚造成肝损害后需要肝移植和死亡的病例显著减少[5]。目前在我国，对乙酰氨基酚也作为非处方类药品管理，在销售及使用中存在随意性，如本例患者因感情受挫自杀而大量服用。因此，应加强对此类药品的销售管理，建议规定非处方销售量，作为解热镇痛药不宜超过1周为宜，这样可以避免对乙酰氨基酚所致中毒性肝损害的发生。    目前，对药物性肝衰竭的临床治疗，主要有药物治疗和人工肝辅助治疗。乙酰半胱氨酸通过与亲电子氧化基团直接作用的巯基而发挥抗氧化作用。在细胞内，本品脱去乙酰基，形成L-半胱氨酸，这是合成谷胱甘肽所必需的氨基酸，而谷胱甘肽可保护细胞免受氧自由基和细胞毒素的损害。MARS是一种新型肝脏辅助支持系统，能有效清除水溶性毒素，还可以选择性地清除亲脂性及与血浆蛋白相结合的毒素分子，同时保留血液中重要的营养物质，纠正水电解质紊乱，保持酸碱平衡及内环境的稳定[3]。血浆置换作为治疗药物性肝衰竭的重要方法，能显著降低药物性肝损害病死率，改善预后[6]。其作用是清除血浆中某些脂溶性的或与血浆蛋白结合的残余药物，并能清除中小分子毒性物质。与此同时，置换的新鲜血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，有利于肝细胞的修复和再生[7]。    (收稿日期：2011-01-27)    (本文编辑：杨秋生)