强迫症（Obsessive–Compulsive Disorder，OCD）被认为是一种慢性难治性精神障碍，30 年前人们对 OCD 的治疗持悲观态度，但如今 OCD 的治疗已有了长足进展。心理治疗作为 OCD 治疗的选择之一，无论是在成人还是儿童的 OCD 的治疗中，都显示出较好的疗效。接下来，让我们通过影片《强迫症的心理治疗》，来一一欣赏。

认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy，CBT）当之无愧夺得第一个镜头。

认知理论认为，正常人会拥有侵入性思想，而对这些正常侵入性思想作出极负面的诠释便会引起强迫症状；认知疗法则要识别和重建这些不合理的诠释。而暴露和反应预防疗法（Exposure and Response/Ritual Prevention，ERP）则是要减弱强迫性思想与痛苦情绪的关联，协助患者明白： 要学会容许自己的强迫性思想而不做出任何逃避或反抗行为，焦虑便会随之慢慢减退。ERP 与认知疗法结合便是目前针对强迫症最常用的 CBT 疗法。

针对强迫症的 CBT 治疗已有大量的临床实证研究。以暴露和反应预防疗法（ERP）为主的 CBT 成为 OCD 的一线治疗方案。研究显示 CBT 比单用药物治疗效果更优（效应值 1.16-1.72），且复发率更低（12% vs 24%-89%）；但脱落率相对较高，达 25% 以上。另有一项 Meta 分析显示，药物与 CBT 联合治疗比单一用药疗效更佳，但与单纯 CBT 相比没有明显差别。

另外，包含 ERP 的 CBT 同样是儿童青少年 OCD 患者的治疗选择。一项针对 112 名 7-17 岁 OCD 患者的多中心随机对照研究发现，药物与 CBT 联合、单一药物和单一 CBT 治疗均显示有效且能被患者接受， 研究提出儿童和青少年 OCD 的初始治疗以药物与 CBT 联合治疗或单一 CBT 为主。

CBT 的优势在于：可以采用处理焦虑的技巧如放松训练；可以检视及改变患者扭曲的思想，使患者不用强迫性行为来应对恐惧；只须有限的疗程即可达到治疗效果。

在具体操作方面，ERP 与认知疗法须同步进行，首先给患者描述并示范如何进行暴露疗法，确保他不会回避；其次，在暴露过程中需定时询问患者的不适程度，确保各种情况能及时处理；暴露时间要足够长，以确保不适程度获得明显缓解；暴露的恐惧情景要循序渐进，且每次治疗先从上一次的暴露等级开始，然后进展到更高的等级；循环往复，直到患者能面对所有强迫性的情境为止。

除个体 CBT 治疗外，还可以采用其他不同的治疗形式，如团体 CBT、电脑辅助的 CBT、家庭 CBT 以及结合人际治疗的 CBT。医生可根据患者的不同情况进行个体化选择。

认知应对治疗（Cognitive Coping Therapy，CCT）当属后起新秀。

CCT 是由近年来学者针对强迫症的治疗提出的新方法，主要针对 OCD 的四个方面（即侵入性思想、错误的评价、恐惧及强迫行为）进行治疗。CCT 有三大特点：① 认为对负性事件的恐惧应该作为治疗的目标；②试图通过聚焦于评价的应对打破侵入性思想与负性事件恐惧间的联系而不同于 CBT 使侵入性思想正常化；③ 鼓励 OCD 患者采用应对策略处理侵入性思想、对负性事件的恐惧及强迫行为。

CCT 由四个治疗步骤及一个预防复发步骤组成。第一步收集信息，形成好的治疗联盟；第二步识别和应对恐惧；第三步应对侵入性思想；第四步应对强迫性行为。随机对照研究显示药物联合 CCT（PCCT）的治疗效果要优于药物联合 CBT 的治疗（PCBT）和单一药物治疗，认为 PCCT 有更好的依从性、治疗反应率和缓解率，能更快地缓解强迫症状，并促进患者的社会-职业功能恢复。

传统心理治疗理论宝刀未老。

精神分析法：Freud 认为强迫症有幼年的根源，强调幼年经验的重要性，重视挖掘领悟幼年情结，主要通过自由联想、释梦解释移情，让病人体验和感受症状的幼稚性和不合时宜性，使之放弃原始的愿望和想法，达到症状的消失。

森田疗法：学者认为强迫症的发病符合森田神经质的形成机制，患者具有内向、内省力强、完善欲望高和敏感等神经特质；在此基础上，以偶然的生活事件为契机，在精神交互作用下，强迫症状愈来愈强烈。目前认为其发病机制的关键在于「精神交互作用」这一环节，需要切断这一交互循环过程，让病人「接受症状、顺应自然、为所当为」。

其他心理治疗，配角也精彩。

基于正念的认知治疗（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）：是结合认知行为治疗元素及正念训练的治疗方法。传统认知治疗（CT）以识别和重建不合理思维为目标，MBCT 则更多关注对思维的态度而非内容，即患者要学习观察内心产生的每一个想法，而不去评断和强制性压抑。但目前有关该治疗的研究还很少。

团体归因治疗（Attributional Retraining Group Therapy，ARGT）：是以改变不合理的归因方式为核心理念的团体治疗方法。目前已发展出操作相对固定的模块化治疗程序，有研究表明它在 OCD 患者的治疗中有良好疗效。

元认知治疗（Meta-Cognitive Therapy, MCT）：其治疗目的在于纠正不恰当的元认知信念而不是焦虑信念本身的内容。主要针对认知偏差的六方面：过度的责任感、夸大想法的重要性、夸大控制自己想法的重要性、对威胁的夸大估计、难以忍受不确定性、完美主义。

此外还有叙事家庭治疗、认知领悟疗法等，但研究数量均较少，结果尚需进一步证实。

谢幕

针对 OCD 的心理治疗方法不断推陈出新，给 OCD 治疗带来更多希望。然而，有循证依据的治疗方法屈指可数，一线心理治疗仍是以纳入 ERP 的 CBT 为主 。CCT 作为后起之秀仍需在不同文化背景下通过多中心随机研究进一步证实。其他心理治疗方法因没有足够的循证依据而在临床使用中受限。即使是 CBT，也因患者的不依从或临床工作者不熟悉等原因没有得到广泛应用。因此，大力开展 CBT 培训很有必要，你懂的！

（本文改编自原文《强迫症的心理治疗》，原作者系广东省精神卫生中心医生）

编辑： 叶欣欣

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