‍‍‍进入外科以后，绝大多数的我们，都曾经因为在手术台上钩拉的不好，挨过很多骂。可是我们往往能学到的外科基本操作，都是刷手穿衣、消毒铺单、缝合打结，却很少有拉钩的教学。这是为什么呢，因为拉钩的这种感觉，它不是一种可以总结归纳为模板的东西，而是一种只可意会，不可言传的存在。它不像其他操作那样复制性超强，而是需要不断总结经验，然后在实践中磨合。即使是在这个腔镜崛起的年代，全方位视野几乎完胜开放手术中拉钩的局限视野，但是，我们还是要意识到，传统的开放手术，是外科的基础。对于胃肠、肝胆、胸外科的急诊手术，以及甲乳外科的常规手术来讲，开放的手术方式，还是常见的。而有开放的手术的地方，就会有拉钩。对于初入外科江湖的老铁们来说，进手术室、上手术台，就像刚学会开车一样（没错就是字面意思的开车），新鲜又刺激，神秘又诱人，兴奋与紧张同在，技术与运气同行。而如何在刚刚进入手术室的前期阶段，做好一个合格的助手，拉钩，就是一个很大的学问了。

不要小看这个拉钩，其实，决定手术时间长短的，不是主任，而是拉钩的你。道理很简单，拉钩的奥义就在于——暴露。我们一切拉钩的目的，就是为了让术者看清他要操作的目标，以及留出操作的空间。只要术野暴露的好，目标一直完整的出现在主刀的视野中，手术进行的会非常的行云流水。

1 拉钩的分类

拉钩，学名又唤做牵开器，功能就是它的字面意思，牵开切口，显露术野。对于不同科室的手术，拉钩的种类也都不相同。在这里我们主要分享一些常见的拉钩。

1. 甲状腺拉钩：用于浅部切口牵开。有大小、长短之分。拉钩两头深浅不同，可根据情况进行选择。2. 腹部拉钩：分为双头和单头拉钩两种。双头拉钩用于牵开腹壁及腹腔脏器，单头拉钩多用于肌肉肥厚的下肢手术。3.「S」拉钩: 分为大、中、小 3 种，用于深部切口的牵开显露。4. 皮肤拉钩（爪型拉钩）：用于牵开肌肉。分为二爪、三爪、四爪 3 种类型，有大小、深浅之分。5. 直角拉钩：多为单头拉钩，常用于膀胱、阴道手术。拉钩的姿势 这里说的姿势，是两个姿势，一个是你拿钩的姿势，一个是你的站位姿势。

1. 关于拉钩，不论是哪一种，它都可以看成由钩头、钩颈和钩柄所构成。而根据力和力的作用点的原理，同样拉开一处肌肉，手握在钩柄上都会更加省力和持久。没错，就是要强调这个常识一般的道理，因为有多少人在最开始拉钩的时候，不是使劲按着钩头，就是使劲拉着钩颈。2. 对于如何握钩，我们需要根据具体情况来定。腹部手术，拉钩一般会是腹部拉钩和「S」拉钩。我们作为四助，站在术者上面，在拉钩的时候，根据我们身体的支撑点和发力点，应该使手掌向上握住钩柄，这样会比手掌向下握住钩柄，更加稳定和轻松。同样是腹部手术，我们作为三助，站在二助下面，此时手掌向下握住钩柄，可能更加省力和稳定。其实这个握法因人而异，有些人觉得手掌向下更省力，有的人觉得手掌向上更省力，我们可以根据术中的具体情况和自己的情况，多加实践。对于甲乳外科的手术，拉钩一般比较小，通常使用甲状腺拉钩和皮肤拉钩，此时只需要手掌向下握住拉钩即可。3．对于站位，你一定要牢牢记住，在手术的过程中，你的存在就是拉钩的存在，只要你的手能够拉钩，你的身子不论站成什么样都是有可能的。懂的人都懂，如果你是和术者站在同一边，为了不影响术者的操作，你可能会站出各种妖娆的姿势，一台手术下来，身体各部分仿佛已经分家了。这时候，单手持钩可能会缓解身体扭曲带来的肌肉疼痛，因为另一只手可以起到平衡的作用。

拉钩的轻重和角度 1 拉钩的轻重 拉的力量太大，容易损伤组织，特别是钩下有器官时，用力太大或突然用力，可能会导致器官撕裂。尤其是使用「S」拉钩时，应该用纱垫将拉钩与组织隔开，拉力要均匀，不能突然用力或用力过大。而用力太小，就会使得视野暴露不佳。这个时候，就把另一只手里东西放下，两只手一起用力，会更合适一些。

2 拉钩的角度 这里还有一个相关的小笑话：一个学生来骨科实习，到手术室去抗大腿，手术开始一段时间后，实习生说：「老师，我看不见了」，老师说：「看不见就对了，你不需要看见，我看见就行了」。没过多久，实习生倒了在地上。原来，他不是看不见手术视野，而是扛大腿抗到眼睛黑了。而实际操作中，我们也常常会遇到这种情况，就是我们站在术者旁边或对面，自己完全看不到术区，这样就会导致我们没有办法及时调整拉钩的位置。这就需要我们在许多相同的手术中逐渐总结经验，慢慢看得出，到哪一步该怎样调整拉钩。此处分享一个经验吧，在进行比较深的术区时，而我们又看不到术野的情况下，向内上方均匀力度勾曲，一般可以尝试，且效果良好。

拉钩的动态变化 1. 对于腹部拉钩和「S」拉钩，当我们的拉钩要随着术野的变化而变动时，最好取出拉钩再重新放置到新的位置，而不是直接在术区滑动，以避免造成不必要的组织损伤。2. 对于胃肠道的开放手术，当需要隔开肠管时，在用纱垫隔开组织和拉钩的情况下，利用两个压肠板拉钩（S 拉钩）相互交替调整肠的位置，是行之有效的。3. 拉钩要拉开术区，也就是说，要随着手术的进行，不断深部牵开，所以，不要把拉钩一直牵引在皮下，而是应该不断调整拉钩向内，牵开目前在操作的最深层组织。不论是哪一种手术，哪一种拉钩，都要随着术野的变化而移动，作为手术台上的「拉钩」角色，提前预知下一步手术动作是最好的，但是如果还不能够做到，至少要保证思路紧跟着术者的操作，这样才能使得手术团队的操作保持顺畅。

总结错误经验 1. 大多数时候，我们的钩是主刀给放好位置的，这个时候，你需要做的就是，直接从他的手里接过拉钩，用相同的力度，在相同的位置，保持这个姿势不要动。在看不清术野的情况下，一旦你自己做了调整，很有可能术者就看不到他要的位置了。2. 切记不要把两个拉钩手打交叉，因为这样既不能稳定输出力量，还有可能导致你自己重心不稳。记得在合适的时候，适当的调整自己的拉钩方式。3. 拉钩的时候最好使用手掌握住拉钩，而不是用两根手指捏住拉钩，因为这样会导致拉钩滑脱，可能会影响操作。

排版：刘海洋

投稿及合作：[email protected]题图：站酷海洛插图：作者绘制

编辑： 黄建琴

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