（二）二级螺旋直径如何选择

第一枚弹簧圈的选择极为重要，理论上所有动脉瘤都应该以其短径为参数选择第一枚弹簧圈的直径，以免导致动脉瘤破裂。

对于规则的、不规则的、未破裂的、破裂的动脉瘤弹簧圈直径选择：

1. 规则囊性动脉瘤：首枚弹簧圈直径基本相同于短径；

2. 不规则、破裂的：首枚弹簧圈选择应趋于保守，直径应该为长宽高的最短径；

3. 不规则、未破：当动脉瘤最短径＞3mm时，可略激进，弹簧圈直径=（最长径+最短径）/2；

4. 梭型动脉瘤：弹簧圈直径=（最长径+最短径）/2，破裂可选小；

5. 含小阜、不规则的动脉瘤：视小阜的大小及动脉瘤是否破裂而定（分区栓塞、一体栓塞）；

①分区填塞：破裂动脉瘤，小阜与瘤体存在相对窄的连接口，且子囊大于3mm时建议分区填塞，弹簧圈的直径参照小阜的短径；

②一体填塞：适用于小阜与瘤体之间为宽连接口，难以独立成篮，或多个小阜的动脉瘤，弹簧圈直径=（最长径+最短径）/2。

（三）长度如何选择

1.通常弹簧圈的长度（以cm为单位）是直径的1~4倍（以mm为单位）；

2.微导管的位置和弹簧圈性能决定长度：

①微导管位置不佳，弹簧圈顺应性差→选短圈

②微导管位置好，弹簧圈顺应性强→选长圈

（四）栓塞致密程度如何计算（栓塞率达30％即达标）

1. 通过公式计算

动脉瘤体积可按照多田公式（Coniglobus formula）计算，即【长×宽×高÷2】；

30%是指栓塞体积比，即动脉瘤致密栓塞所要求的弹簧圈体积跟动脉瘤体积的比值；弹簧圈的厘米体积是指每厘米弹簧圈的体积。

2.通过软件计算（angiocalc.com，或其他工具软件）

3.术中凭经验观察

①弹簧圈致密程度；

②造影剂在瘤囊内的显影情况。

微导管塑形

微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞过程中的基本技术，也是关键技术。随着颅内动脉瘤血管内栓塞技术的日趋成熟，对于如何能做到更有效安全地进行栓塞治疗，合适的微导管塑形至关重要。恰到好处的塑形，可使微导管到位简单，避免不必要的到位尝试及导丝导管对动脉瘤的过多骚扰，进而缩短手术时间，减少并发症。满意的塑形使栓塞过程中微导管位置稳定，按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。

（一）常用微导管的特性

（二）明确动脉瘤与载瘤动脉的关系

微导管头可以塑一到两个弯儿，第一个弯儿（远心端的弯儿）顺应动脉瘤体跟载瘤动脉的成角，第二个弯儿（近心端的弯儿）顺应载瘤动脉本身的曲度。

1.直头（不塑形）

①适应类型：动脉瘤瘤顶的朝向与载瘤动脉的走向一致并在同一平面上，如基底动脉顶端瘤顶朝上的动脉瘤、颈内动脉分叉部瘤顶朝上的动脉瘤、大脑中动脉分叉部瘤顶朝外的动脉瘤及前交通动脉瘤顶朝前的动脉瘤等。

②塑形要点：直形微导管头端无需塑形。

2.平面弯儿（单弯，双弯，S形，Z形）

单弯塑形

①适应类型：动脉瘤瘤顶的朝向与近心端血管的走向在同一平面及同一方向，瘤体与载瘤动脉之间存在一定的角度，如瘤顶朝后下的后交通动脉瘤、瘤顶朝前下的前交通动脉瘤、瘤顶朝外下的大脑中动脉瘤等。

②塑形要点：微导管末端单弯塑形的角度尽量接近瘤体与载瘤动脉之间的夹角。如果夹角角度为45°或 90°时，则可直接选择 45°或 90°预塑形微导管，无需再进行塑形。

双弯塑形

①适应类型：动脉瘤瘤顶的朝向与近心端血管的走向及弯曲在同一平面及同一方向，但瘤体与载瘤动脉之间存在较大的角度，近心端血管的弯曲处与动脉瘤之间的距离较短且角度也较大时，可以考虑双弯塑形，以使微导管更顺利的到位及栓塞时更加稳定。如角度较大、瘤顶朝前下的前交通动脉瘤等，角度较大、瘤顶朝后下的后交通动脉瘤。

②塑形要点：微导管末段远端的角度与单弯塑形相同，尽量接近瘤体与载瘤动脉之间的夹角；近端的塑形方向要求与远端的塑形方向相同，两者之间的距离尽量跟瘤颈所在位置与近心端血管弯曲的位置之间的距离一致。

S形塑形

①适应类型：瘤顶的朝向与近心端血管的弯曲走向呈相反方向，则需要将微导管末段的近端根据动脉瘤部位近心端血管的弯曲走向进行塑形，前交通动脉瘤(瘤顶向上，尤其是 A1 段向下倾斜严重者)，大脑中动脉分叉部动脉瘤(瘤顶向上者)，床突上段背侧面动脉瘤(瘤顶向上者)。

②塑形要点：微导管末段远端的角度与单弯塑形相同，尽量接近瘤体与载瘤动脉之间的夹角；近端的塑形方向要求与远端的塑形方向相反，两者之间的距离尽量跟瘤颈所在位置与近心端血管弯曲的位置之间的距离一致，如该距离不合适的话，即使塑形为“S”形，在微导管超选入瘤体时“S”形也无法体现出来，导致到位困难。

Z形塑形

①适应类型：Z 形是 S 形的演变，当瘤顶的朝向与近心端血管的走向呈相反方向，且夹角均接近直角，瘤颈所在位置与近心端血管弯曲的位置之间的距离较短而直时，可以选择 Z 形塑 形，如大脑前 A1 段动脉瘤。

②塑形要点：塑形方法与 S 形类似，同样的近端的塑形与远端的塑形的距离需与瘤颈所在位置与近心端血管弯曲的位置之间的距离一致，这个距离往往较 S 形要短，不同的是塑出的 2 个夹角均接近直角。

3.立体弯儿（猪尾巴形）

①适应类型：当动脉瘤瘤体朝向与近心端血管弯曲基本在同一方向，但不在同一平面，且瘤颈所在位置与近心端血管弯曲的位置之间的距离非常短时，需进行螺旋形塑形，塑形后类似猪尾巴形状，也可称猪尾巴形，如瘤顶朝下位于颈内动脉床突段或床突上段腹侧面的动脉瘤等。

②塑形要点：微导管近端呈螺旋形塑形，螺旋的直径大概 3 mm；螺旋的方向根据正位的颈内动脉造影图像、正面造影图像，使眼动脉段弯曲“背”靠自己，此时动脉瘤瘤顶偏向左侧，微导管螺旋方向便向左，动脉瘤瘤顶偏向右侧，微导管螺旋方向便向右。微导管的远端的朝向可根据动脉瘤瘤顶的朝向进行相应的调整。

小结

◈合理的弹簧圈选择是手术成功的先决条件（破裂动脉瘤谨小慎微）

◈良好的微导管塑形能够提高手术的成功率（不要将就，影响填塞效果）

◈针对不同大小类型的动脉瘤，应当遵循个体化原则，反复观察其与载瘤动脉的关系

作者 廖伟强

佛山市三水区人民医院神经外科主治医师，从事神经介入工作，曾先后在天津泰达医院、北京天坛医院、河南省人民医院进修学习脑血管病介入治疗。

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