我们知道糖尿病的典型症状和体征为「三多一少」，包括多尿、多饮、多食及不明原因的体重减轻。但如果患者有多饮、多尿、烦渴、尿糖阳性等情况，尚需进一步鉴别诊断，请看下面的病例介绍。

病史摘要：

病史特点：患者为中年男性，主诉：多尿、多饮、烦渴 1 年余。患者 1 年前无明显诱因下出现多尿、多饮、烦渴等症状，喜食冷饮，日饮水 5-6 L，昼夜小便数十次，尿量约 3.5 L，门诊查尿糖（+），尿蛋白（+），无酮体，未予药物治疗。病程中，患者无怕热、心慌，无乏力、肢体疲软，无手足抽搐，无头痛、头晕，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀，大便正常。患者有慢性间质性肾炎病史 5 年，无规律药物治疗。家族史无殊。患者近期体重无明显变化。

体格检查：T 36.8℃，P85 次/分，R20 次/分，BP 150/90 mmHg。神清，精神软，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，对答切题。全身皮肤无苍白、黄染，略干燥，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无殊，眼睑无浮肿，视力、视野无异常，听力正常，鼻唇沟正常。颈软，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无隆起，未及病理性杂音。腹部无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肾区叩击痛阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。腰围 92 cm，BMI 28.5 kg/m2。

初步分析：

①此病例的第一印象为糖尿病：中年男性，腹型肥胖，有多尿、多饮、烦渴，尿糖（+），尿蛋白（+）等，但注意：患者血糖是否正常未知。因此，不能轻易地预判为糖尿病。

②「多尿、多饮、烦渴」症状对应常见疾病的鉴别诊断：

（1）糖尿病：典型症状和体征为「三多一少」，包括多尿、口干多饮、多食及不明原因的体重减轻。OGTT 试验可以明确诊断，尿糖阳性不作为诊断指标。

（2）精神性烦渴多饮综合征：女性多见，多饮、多尿与情绪相关并伴随情绪波动，夜尿不显著，呈间歇性，实验室检查等均在正常值范围内，伴有其他神经官能症状。

（3）中枢性尿崩症：为下丘脑或神经垂体病变引起精氨酸/血管加压素（AVP）不同程度的缺乏，分为完全性和部分性。症状为持续性多尿，每日可超过 5-10 L，夜尿亦增多，伴头痛、呕吐、视野缺损等。

（4）肾性尿崩症：由于多种病因引起的肾小管对 AVP 抵抗或反应性降低，导致水的重吸收障碍。多尿每日 4-5L，注射 AVP 后仍然多尿，尿比重不上升。

（5）其他可能的原因：甲状腺机能亢进症，高钙血症如甲状旁腺功能亢进，低钾血症如原发性醛固酮增多症等。

③该病例的突出特点为「多尿」，以此为出发点分析：

多尿的定义：24 小时尿量超过 2500 ml，尿崩症时一般超过 3500 ml。生理性多尿见于过多饮水，病理性多尿总的可以分为水利尿（主要包括中枢性尿崩症和肾性尿崩症）和溶质性利尿（渗透性利尿），如表 1 中所示。

表 1 水利尿与溶质性利尿的病因。

水利尿

溶质性利尿

中枢性尿崩症

高血糖

如糖尿病，静脉输注葡萄糖

肾性尿崩症

高尿素血症

如急慢性肾炎，尿路梗阻，高蛋白饮食

功能性/暂时性 AVP 分泌减少

电解质紊乱

如利尿剂使用，醛固酮缺乏，高钠饮食

特殊疾病伴随症状

如低钾、高钙、高肾素

输注甘露醇/山梨醇/氨基酸等

精神性烦渴多饮综合征

诊疗经过：

实验室及影像学检查

入院后查尿糖（+），尿蛋白（+），24 h 尿量 3700 ml，尿渗透压 240 mOsm/kg·H2O，尿比重 1.010。血渗透压 295 mOsm/kg·H20，血钠 140 mmol/L，血钾 4.1 mmol/L，血钙 2.55 mmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L，谷丙转氨酶 59.4 U/L，甘油三酯 1.37 mmol/L。OGTT 试验，提示空腹血糖为 5.5 mmol/L，餐后 2 小时为 7.1 mmol/L。甲状腺功能、甲状旁腺功能、性激素六项、血皮质醇、ACTH 等均正常。

头颅 MRI：未见明显异常。

辅助检查分析：

①多尿类型鉴别：

患者有多尿（尿崩）存在，OGTT 试验提示血糖未升高，其他溶质如电解质、尿素氮等也在正常值范围，患者无特殊用药，可基本排除溶质增加引起的渗透性利尿。

②血糖与尿糖：

该患者 OGTT 试验，血糖正常，排除糖尿病，尿糖阳性，考虑为「肾性糖尿」，加上患者血压偏高，尿蛋白（+）等，这些可由其慢性间质性肾炎病史解释。

③实验室检查结果可基本排除低钾血症（如原醛）、高钙血症（如甲旁亢）、甲亢等疾病。

④该患者初步诊断为尿崩症，需要进一步明确病因为中枢性还是肾性尿崩症。有条件的医院可直接检测血 AVP 水平，正常成人参考值 2.87±1.84 ng/L，无部位间浓度差异，肾性尿崩症 AVP 正常，中枢性尿崩症 AVP 不同程度降低。

此外，可以通过行禁水-加压素试验来鉴别，该患者结果及解读见表 2-4：

表 2 禁水后尿渗透压、尿比重变化

8 h

10 h

12 h

14 h

尿渗透压 mOsm/kg·H20

355

396

437

450

尿比重

1.011

1.012

1.013

1.013

表 3 注射 AVP（神经垂体素）5U，尿渗透压、尿比重变化

1 h

2 h

尿渗透压 mOsm/kg·H20

585

618

尿比重

1.020

1.020

表 4 禁水-加压素试验结果解读：

尿渗透压（mOsm/kg·H20)

诊断

禁水后

注射血管加压素后

＞750

＞750

正常或精神性烦渴多饮

＜300

＞750

中枢性尿崩症

＜300

＜300

肾性尿崩症

300～750

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