中国医师协会呼吸医师分会  中华医学会呼吸病学分会  中国康复医学会呼吸康复专业委员会  《中华健康管理学杂志》编辑委员会

中华健康管理学杂志, 2021,15：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20211011-00595

摘要

我国慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）患病率、致残率、致死率高，疾病负担重。呼吸康复是CRD长期管理的核心组成部分，是基于全面患者评估、为患者量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一。该指南适用于常见的CRD和其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征，需排除严重的认知功能障碍，不稳定心绞痛等。采用量表分析、影像学检查、肺功能检查等方式进行呼吸康复评定是呼吸康复的重要环节。呼吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流，依赖设备的呼气正压/振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡。同时，可通过应用呼吸支持技术如氧疗、高流量氧疗、无创通气，以及辅助使用支气管扩张剂等措施，保证上述康复技术的安全性和有效性。营养作为呼吸康复重要组成部分推荐采用营养风险筛查2002或主观整体评价量表进行CRD患者的营养筛查与评估，推荐以增强骨骼肌力量，从而改善呼吸肌力为目标。此外，通过对CRD患者进行心理干预、自我管理教育和日常生活指导，可提高患者的依从性，改善合并症，消除不良情绪与行为。目前，远程医疗和移动医疗技术的普及为呼吸康复的施展提供了可行性保障。

引用本文: 中国医师协会呼吸医师分会, 中华医学会呼吸病学分会, 中国康复医学会呼吸康复专业委员会, 等. 中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021年） [J] . 中华健康管理学杂志, 2021, 15(6) : 521-538. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20211011-00595.

2017年全球慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）的患病率约为7.1%，总患病人数达5.449亿［1］，我国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患病人数约1亿［2］，CRD成为致残、致死的主要疾病负担［1］。呼吸康复对CRD患者是一种非常有效的治疗方法，是CRD长期管理的核心组成部分，它是基于全面患者评估的为患者量身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为改变，旨在改善CRD患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性。呼吸康复能够提高运动能力、减轻呼吸困难症状、提高与健康相关的生活质量和减少住院率。

近年来，呼吸康复越来越受到国内外同行的重视，但是其可及性、接受度和完成程度均很差，无论是在发达国家还是中低收入国家，呼吸康复远未得到充分的利用。基于此，由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、《中华健康管理学杂志》编辑委员会组织相关专家，基于当前的循证医学证据，制定了《慢性呼吸道疾病呼吸康复与管理指南》，旨在规范CRD管理，更好地发挥呼吸康复在CRD管理中的作用。

指南的设计和制订步骤遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》［3］及2016年中华医学会发布的《制订/修订的基本方法及程序》［4］。

本指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［5］。证据和推荐意见的评价方法采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分级系统（表1、2）［6］。

表1：GRADE推荐强度分级与定义［6］

表2：GRADE证据质量分级与定义［6］

图1：本指南整体技术路线图

1.指南注册：本指南已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-registry.cn）上注册（注册号IPGRP-2020CN128）。

2.指南使用者与目标人群：本指南供中国呼吸与危重症医学科医生、全科医生，以及康复治疗师、护士等与呼吸康复相关的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为中国需要进行呼吸康复的CRD患者。

3.指南工作组：本指南委员会成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、康复科、营养科等。工作组具体分为5个：统稿专家组、执笔专家组、证据评价组、外审专家组、秘书组。

4.利益冲突声明：本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。

5.临床问题遴选和确定：通过系统检索呼吸康复领域已经发表的指南和系统评价，收集了30个临床问题，由包括呼吸与危重症医学科，康复医学科，营养科，健康管理学科和全科医学科专家50人共同组成的专家团队对30个问题进行讨论，并对其重要性按1~7分进行评分，最后确定本指南需要解决的11个临床问题（分别对应本指南第二至十二部分）。

6.证据检索：针对最终纳入的临床问题，按照“人群、干预、对照和结局”对其进行解构，并根据解构的问题：（1）检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、万方和中国知网等数据库，纳入荟萃分析、系统评价以及随机对照试验、队列研究、病例对照研究等，检索时间为建库至2020年10月25日；（2）检索策略：根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略。

7.证据评价：使用GRADE方法对证据体进行评价和推荐意见进行分级。

8.推荐意见形成：专家组基于国内外循证医学证据与证据评价，经过2轮面对面专家组会，对推荐意见达成共识，最终形成32条推荐意见。

本指南推荐内容的主要特点：（1）将欧美指南的格式和表述方法与中国临床实际情况结合起来。（2）提出符合中国临床实践的针对CRD患者呼吸康复的推荐意见。（3）纳入了一些最新技术在CRD患者呼吸康复中的应用指导，例如，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、物联网技术的应用等。

本指南表述方式的特点：（1）指南中将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速发现与阅读；（2）推荐意见后清楚标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别；（3）清晰显示主题、标题、推荐意见、推荐意见说明、推荐依据，备注相应的说明文字，以解释该条推荐意见的理由；推荐依据是为了清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源。

9.指南更新：指南工作组计划在3年左右时间对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行［7, 8］。

10.传播与实施：指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播与推广：（1）在相关学术期刊发表；（2）在国内不同区域、不同学科组织指南推广专场，确保临床专业人员充分了解并正确应用本指南；（3）通过微信、网络和其他媒体进行推广。

【推荐意见1】推荐的呼吸康复适应证和禁忌证见表3【2B】。

表3：呼吸康复的适应证

【推荐意见说明】（1）呼吸康复可缓解呼吸困难和疲劳，改善情绪，并增强患者的控制感。获得中等度改善，具有重要的临床意义；（2）呼吸康复的主要目标是减少患者呼吸困难症状，增加肌力和耐力（包括周围肌和呼吸肌），增加运动能力，改善日常功能，确保锻炼长期进行，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量，并增长肺部疾病知识，加强自我管理；（3）中度至重度慢阻肺稳定期或慢阻肺急性加重出院后的患者接受呼吸康复，可减少加重住院治疗。轻度慢阻肺患者应根据症状推荐呼吸康复。向慢阻肺患者提供居家呼吸康复，以代替常规护理；（4）哮喘患者可接受呼吸康复；（5）支气管扩张症患者可接受呼吸康复；（6）其他任何因呼吸道症状而残疾、患有慢性肺疾病的稳定期患者，均适用呼吸康复［9］；（7）呼吸康复的禁忌证较少，但包括任何使患者在呼吸康复期间风险显著增加的病症，或严重干扰呼吸康复过程的任何病症。健康教育可让大多数患者获益。对于运动方案，某些患者或可遇到难以克服的困难（例如，严重的关节炎、神经系统疾病），甚至可能给患者带来危险（例如，无法控制的心脏病）。实际上，许多看似禁忌的问题确实可被解决，或者通过调整呼吸康复过程而让患者参与。

【推荐意见2】推荐对所有参与呼吸康复的患者进行呼吸康复评估【1A】。常用呼吸康复评估内容见表4。

表4：常用呼吸康复评估

【推荐意见说明】（1）影像学检查：在进入康复流程前应通过影像学检查等方法了解呼吸系统结构损害及损害程度；根据条件及患者病情等可选择胸部X线、胸部CT及肺血管影像学检查等方法；（2）共患病信息采集：在进入到呼吸康复流程前需要了解患者的共患病信息；进入到呼吸康复后要关注患者共患病情况的稳定性，是否会影响呼吸康复的进行；（3）肺功能［10, 11, 12］：CRD患者定期进行肺功能检查是必要的。肺功能检查可用于评估患者是否存在通气功能障碍、障碍类型及严重程度；肺功能还可用于呼吸系统弥散功能评估，对于间质性肺疾病十分重要；如条件有限也可采用简易肺功能仪进行评估；应熟练掌握肺功能检查的相对和绝对禁忌证；（4）其他呼吸功能评估［10, 11, 12］：如有条件可通过测量咳嗽时的呼气峰流速评估CRD患者的气道廓清能力；可使用视觉模拟评分法评估患者的排痰容易程度；可使用圣乔治呼吸问卷（St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）评估患者的咳嗽症状及痰液；（5）呼吸功能相关感觉［10, 11, 12］：可以在静态、运动前、运动后几种状态下进行评估；在康复治疗中，呼吸困难是以患者回忆活动中呼吸困难程度来评估。在采集呼吸困难病史时，应包括呼吸困难相关持续时间、症状的变化、感受、部位、加重和缓解因素；（6）总呼吸肌功能［10, 11, 12］：最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼气压（maximum expiratory pressure，MEP）测定是临床最常用的、可信的、非创伤性的评价呼吸肌功能的指标。MIP反映的是全部吸气肌的综合吸气力量；MEP反映的是呼气肌的综合呼气力量；MIP可用于指导吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）；测量时患者不能很好的配合和呼吸肌疲劳可能会导致测定值比实际值低；（7）膈肌功能［10, 11, 12］：有经验的医疗机构可通过膈肌超声检查评估CRD患者的膈肌功能；膈肌超声检查可通过测量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活动度评估膈肌功能；膈肌的活动度受很多外在因素影响，单纯依靠膈肌运动诊断膈肌麻痹存在一定的假阳性和假阴性的情况，结合膈肌厚度的检查可以提高阳性率。跨膈压指的是腹内压与胸内压的差值，可间接反映膈肌功能，可作为呼吸肌功能训练前后的客观评估指标；（8）运动耐力［13］：运动能力评估可以采用6 min步行试验（6-minute walking test，6MWT）、递增穿梭步行试验等现场步行测试方法，也可以采取需要仪器设备的运动心肺功能测试；（9）肌力［13］：肌力包含评估肌力的最大值和肌肉的耐力；力量评估结果的对比需要采取相同的设备和评估方法，如果提供口头指令，需要保持一致；对于手持等长测力计，推荐最好进行三次测试，中间休息1 min，每次收缩持续4~5 s，要求在第一秒内完全发力；等张测试的方法可以应用于量化运动负荷；（10）焦虑抑郁程度［10, 11, 12］：医院焦虑抑郁量表是常用的焦虑抑郁评估方法，可用于CRD患者自评，应在康复治疗开始前，对患者进行评估；（11）睡眠情况［10, 11, 12］：匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）可用于评估CRD患者最近1个月的睡眠质量，由19个自评条目和5个他评条目，PSQI得分越高，表明睡眠质量越差；CRD患者PSQI得分可能与其疲劳情况及生活质量密切相关，较差的睡眠质量还可能引起CRD急性发作；（12）日常生活能力：可使用改良巴氏指数评估CRD患者的基本日常生活活动能力；使用工具性日常生活活动能力量表评估工具性日常生活活动能力；可重点评估患者的步行及完成家务的能力；（13）健康相关生活质量：对于CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病问卷（chronic respiratory disease questionnaire，CRQ）及慢阻肺评估测试（COPD assessment test，CAT）是常用的健康相关生活质量评估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支扩症患者，CRQ及CAT可用于慢阻肺患者，是否适用于其他CRD，目前尚不清楚；SGRQ可用于电话及计算机随访。

【推荐意见3】推荐对CRD患者进行有氧运动训练【1A】。

【推荐意见说明】（1）有氧运动训练适用于各种CRD人群；（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为每周最少3~5次；（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度，参见表5［14］；（4）对于CRD患者，推荐的运动时间为每天20~60 min的持续运动或间歇运动，持续4~12周；（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中最高频率的体力活动。恒定功率自行车训练可作为一种替代选择；（6）有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO2）应始终≥88%，如果患者运动中SpO2