分享 | 《中国脑卒中护理指导规范（2021年版）》

发布时间: 2021-09-02 发布来源：zhhlzzs#中华护理杂志社

调查显示，心脑血管疾病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿于预防、诊治和康复的每一个环节之中。为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据，在国内建立脑卒中护理规范，国家卫生健康委员会委托脑卒中防治工程委员会编制了《中国脑卒中护理指导规范（2021年版）》，旨在为广大护理人员提供临床干预的最新循证依据。

该文仅对“临床症状与护理干预”部分总结如下，感兴趣者可点击链接查看全文。

一

吞咽困难的护理

吞咽困难是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内。广义的吞咽困难概念应包含认知和精神、心理等方面的问题引起的行为异常，导致的吞咽和进食问题，即摄食-吞咽困难。吞咽困难在脑卒中患者中的发生率为22％～65％，可引起误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，甚至恶化疾病的转归，增加病死率和致残率。因此，建立一个包括患者本人及临床相关科室医师、护士、康复治疗师、营养师、放射科技师、耳鼻喉科技师、社会工作者等在内的吞咽困难多学科评估与治疗团队十分必要，护理工作者在这个治疗团队中扮演重要角色。

1.吞咽困难筛查：筛查是一种快速有效、安全的检查方法，主要目的是找出吞咽困难的高危人群，决定是否需要做进一步诊断性的检查。脑卒中患者在入院24小时内进食或饮水前应进行吞咽困难筛查，常用的吞咽困难筛查工具包括进食评估调查工具-10、反复唾液吞咽测试、改良洼田饮水试验。研究显示，几种临床评价与功能检查结合运用，可提高筛查试验的敏感性和特异性，更好地反映吞咽时的病理生理学和机械学的变化，为吞咽困难治疗提供有效指导。如果筛查结果显示患者无吞咽异常，方可进食。如果筛查结果异常，应进一步请专业人员进行全面专业的评估并制订康复治疗方案。

2.营养风险筛查：营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。脑卒中患者是营养不良的高危群体，因此需要进行营养风险筛查，必要时每周进行重复筛查。临床上推荐使用营养风险筛查工具。该工具适用于对成人住院患者的营养筛查，当营养风险筛查工具总评分≥3分时即存在营养风险，护理人员应联系营养师进行全面的营养状况评估，制订营养支持方案并落实实施。

3.吞咽困难进食途径：护理人员根据患者吞咽功能、营养状态与医师（治疗师、营养师）建议，为患者选择不同的进食途径，包括持续性经胃管或鼻肠管注食，间歇性经口/鼻至胃或食管注食，治疗性经口进食。对于长期留置胃管的患者，可以考虑经皮内镜下胃造口术，实施前需要与相关医护、家属及患者充分协商。

4.持续置管注食的护理：对不能经口进食的患者通过管饲提供营养物质、水分以及药物，来维持患者营养和治疗的需要，包括胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口术等，可根据患者的病情、置管时间等合理选择。（1）基本原则：①床头持续抬高≥30°；②营养液容量从少到多，即首日500ml，尽早（2～5天内）达到全量；③速度从慢到快，即首日肠内营养输注20～50ml/h，次日起逐渐加至80～100ml/h，约12～24小时内输注完毕；④应用营养泵控制输注速度；⑤管道每4小时用20～30ml温水冲洗1次，每次中断输注或给药前后均用20～30ml温水冲洗管道。（2）持续置管注食相关并发症的干预策略：呕吐或腹胀时减慢输注速度和/或减少输注总量，同时寻找原因并对症处理，仍不缓解时改为肠外营养。出现腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）可减慢输注速度和/或减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗。出现便秘（0 次/3d）时注意加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。上消化道出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速(20～50ml/h)喂养，每天进行胃液隐血试验1次，直至连续2次正常；血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。

5.间歇性置管注食的护理：间歇性置管适用于各种原因所致的经口摄食障碍，但食管功能和胃肠功能正常，需短期或长期管饲营养支持者，或作为某些疾病的过渡期及终末期营养支持方式。间歇性置管可使消化道维持正常的生理功能，促进吞咽功能的恢复，手法简单、安全，且不会对皮肤黏膜造成压迫，避免长期置管所致的呃逆及反流性疾病等，减轻了重病感，不影响患者的吞咽训练及日常活动。护理重点包括置管操作的标准化，可培训家属和患者学会插管；管饲流质食物的种类应注意合理搭配；注食量较持续置管相比，可适当增加；注食频率根据患者营养和消化情况确定，一般为4～6次/d。

6.治疗性经口进食的护理：当脑卒中患者经过吞咽评估后存在吞咽困难，通过直接摄食训练，可以安全有效地经口进食时，称之为治疗性经口进食。此时，护士在康复治疗师和营养师指导下进行护理，包括食物改进、量的调整、代偿性方法（吞咽姿势调整、进食工具改良、环境改造、进食体位调整）等，确保患者安全有效地经口进食。注意在改进食物的同时做到营养均衡，地中海饮食富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素，可作为降低脑卒中风险的一种策略。特别注意，吞咽困难患者因唾液分泌减少或增多，口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除，更易导致误吸，进而发生肺部感染。因此，口腔护理在吞咽困难患者中尤为重要。常用的口腔护理方法包括：含漱法、传统口腔护理、负压冲洗式刷牙法、冷热口腔刷洗等。

7.误吸的防护：护理人员要特别注意不同进食途径下患者误吸风险及危险因素的识别，做好预防性护理工作，包括患者和照顾者的健康教育以及患者一旦出现误吸/窒息的急救处理。①对于管饲的患者，确保喂养管位置正确，注食时尽量选择坐位或半卧位，注意胃残余量监测，及时清除口腔内分泌物，避免口腔残留物导致再次误吸或下行感染。②当患者从管饲过渡到治疗性经口进食阶段，护士必须严格把控、谨慎地逐步调整治疗计划。尤其注意在进食环境、进食姿势和体位、进食量、食物选择和调配、喂食中误吸防护等方面进行把控。③窒息紧急处理：在患者进餐时，应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理（如海姆利克急救法等）。

8.健康教育：包括对患者及其主要照顾者的知识教育和照护技能培训。教育内容涉及吞咽困难的危险因素、主要治疗与护理配合、用药、食物调整与工具选择、喂食技能与防误吸技巧、误吸/窒息的识别和急救、正确的口腔卫生保健方法、简单的康复训练方法、患者常见心理问题的疏导、返院复诊等。评价：患者及其照顾者对教育和培训工作表示理解和满意；照顾者能给予患者必需的照顾；患者及其照顾者已经做好出院准备，能适应出院环境的转变。

二

语言障碍的护理

临床研究发现，70%左右的脑卒中患者都会伴有一定程度的语言障碍。语言障碍严重危害了患者的身心健康。因此，制订合理的训练计划，进行针对性的锻炼，可提高患者的生活质量。

早期康复护理能有效促进脑卒中语言功能障碍患者康复。临床上多采用两种及以上的方法进行联合治疗，例如音乐疗法结合语言康复训练、中医针灸结合与先进仪器结合语言康复训练等。

护理中常用的策略有手势，其次是口头沟通、书面沟通和触摸。听觉训练，可用听广播、录音机、看电视以及读报等多种手段；交流能力训练，指导患者在特定场合随口说出“套话”，如早晨见面说“早上好！”等，并转化为有意识地说出；命名性失语训练的重点是口语、命令、文字和称呼，可用生活中常用的物品给患者看，并让其说出名称和用途，逐渐过渡到较少见的物品，同时还要注意反复强化已掌握的词汇；运动性失语，主要是发音转换训练、文字和构音训练，由简单到复杂，让患者用喉部发“啊”音，然后再说常用单字，如“吃”“喝”“好”到“吃 饭”“喝水”“好人”等单词，也可出示卡片，让患者读出上面的字，会说的词多了，再练习简单的语句，他人说上半句，患者说下半句，慢慢过渡到说整句话， 然后再训练说复杂的句子，最后可让患者读简单的文章。

轻度至中度构音障碍的患者治疗时可依据构音器官评定的结果，按照呼吸→喉→腭和腭咽区→舌体→舌尖→唇→下颌运动的顺序一步一步的进行。构音器官评定结果越低的部位即是构音训练的重要部位。可采用构音改善、克服鼻音化、克服费力音、语调训练、音量训练等方式进行训练；重度构音障碍时，可通过手法、图片板等方式进行训练。

训练的时间安排上，应该根据患者的状态决定，状态差时可提前结束，状态好时可以适当延长训练时间。训练时要注意环境、选择适宜的器材以及需要根据患者的不同失语类型进行针对性的训练。

脑卒中语言障碍患者经过康复训练后，可通过各种测试判断康复护理的效果，如对语言知识、领悟、计算、词汇、看图、阅读理解、交流等能力进行测试，可以将语言表达能力分为：０分，语言正常；２分，能简单交流；４分，说出少量词汇；６分，不能表达。中国康复研究中心制定的《构音障碍检查方法》通过对构音器官和普通话发音的检查评定构音障碍康复效果。

三

运动与感觉障碍的护理

脑卒中是我国成年人致死、致残的首要病因，且脑卒中后患者通常伴有弛缓性或痉挛性瘫痪、平衡障碍、共济失调等运动障碍和 /或感觉障碍，导致患者难以完成日常生活活动。早期、有效的评估与训练能够加速患者肢体运动的康复，减轻功能上的残疾，节约社会资源。

康复训练是运动-感觉障碍患者的重要护理干预环节，必须建立感觉-运动训练一体化的护理方案。脑卒中后应尽早介入康复治疗，开始的时机为患者病情稳定（即生命体征稳定），症状体征不再进展时。轻度到中度的脑卒中患者，在发病24小时后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。训练的强度应考虑患者的体力、耐力和心肺功能，在条件许可的情况下，开始阶段每天进行至少45分钟的康复训练， 能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的。

1.运动与感觉障碍的评估：应用Brunnsstrom分期、Fugl-Meyer评定量表进行整体运动功能和躯体感觉评定。通过6级肌力评定法、Ashworth痉挛评定量表、Berg平衡量表、威斯康星步态量表等进行肌力、肌张力、平衡协调能力及步行能力的评定。

2.运动障碍的护理：早期脑卒中偏瘫患者的肢体多为弛缓性瘫痪，脑卒 中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩，易出现肩关节半脱位，发生率为17%～81%。由于患者的体位摆放或活动不当还可诱发加重肩痛、肩-手综合征、肢体肿胀、失用综合征、压疮等并发症的发生。（1）体位摆放：脑卒中后患者的体位摆放在不影响患者生命体征的前提下， 应随时注意保护患肢，以良肢位摆放为主，对抗痉挛，避免上肢屈曲，下肢过度伸展，痉挛期肢体置于抗痉挛体位，每1～2 小时变换1次，必要时选择固定性手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器。良肢位摆放：健侧卧位时，患侧在上，身前用枕头支撑，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲；患侧卧位时，患侧在下，背后用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步位；仰卧位时，患侧臀部和肩胛部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢屈膝，头稍转向患侧；鼓励患者通过患侧卧位增加患肢感觉刺激，减少肢体痉挛，同时适当健侧卧位，尽量减少因颈紧张性反射可能加重异常运动模式的仰卧位。床上坐位时，患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支撑，患侧下肢微屈。（2）肢体活动：早期以锻炼上肢的伸肌和下肢的屈肌为活动原则；活动幅度和频率的选择依病情逐渐增加；入院后肢体需要摆放良肢位，适度被动活动；被动活动主要用于患肢各关节，依关节的功能确定活动方向。运动时由上到下、由健侧肢体到患侧肢体、由近及远，有顺序地进行肢体的内收、伸展、主动、抗阻训练，活动时注意从大关节开始过渡到小关节，动作轻柔缓慢。恢复期患者可以在康复师指导下在床上活动、坐起、坐位训练，逐步到站立及站立平衡、迈步训练。康复的训练应由专业的治疗师根据患者功能障碍特点，综合应用多种理论和技术，制订个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。

3.感觉障碍的护理：研究发现，触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉) 可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练有助于患者功能的改善。（1）浅感觉障碍的感觉再训练：浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主， 如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。（2）深感觉障碍的感觉再训练：深感觉障碍训练需将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。（3）复合觉障碍的感觉再训练：在布袋中放入日常熟悉的物体，如手表、钥匙等或用质地不同的布料卷成的不同圆柱体，让患者进行探拿，训练其实体感觉。此外，根据对患者训练方式的不同，对患者进行感觉再训练的方法还包括感觉再教育疗法、脱敏疗法和代偿疗法。（4）中医康复护理：中医康复护理是在辨证施治的基础上运用穴位按摩法、针灸疗法、疏经通络操、中药外治疗法、太极拳运动等措施进行个体化的护理。将传统治疗与现代康复护理方法相结合，发挥各自优势，标本兼治，促进脑卒中患者肢体功能的恢复。（5）自理能力康复训练：如指导患者穿/脱衣服、进食用餐、修饰等均能达到对患肢进行反复感觉再训练的目的，指导患者在患侧肢体未恢复感觉前应用视觉与健侧肢体对其进行保护，如：用健手测水温度，应用眼睛观察患侧周围的事物，避免压伤、烫伤等。由简单到复杂、由易到难，循序渐进，有针对性地进行上述感觉训练。（6）心理护理：在脑卒中感觉运动障碍的患者中，心理护理尤其重要。因患者感觉缺失、运动不协调、无稳定性、缺乏安全感等，往往造成患者独立站立或行走过程中的恐惧感，诱发不正确的运动模式，影响完全康复的效果。由于生活不能自理，再加上长期的病痛折磨，患者很容易产生各种不良情绪，所以护理人员要主动与患者进行沟通，了解其心理状态，认真倾听患者的想法，及时解决患者遇到的问题，增加患者的信任感。根据患者及其家属的接受能力与文化程度，为患者详细讲解有关脑卒中疾病的知识，康复过程中需要注意的事项，使患者对疾病产生正确的认识。

四

认知障碍的护理

脑卒中后认知障碍是指在脑卒中临床事件发生后６个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了脑卒中与认知障碍之间潜在的因果关系，以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等脑卒中事件引起的认知障碍。

1.训练计划：脑卒中后认知功能的恢复依赖于受损神经细胞的修复和皮 质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程。对患者的康复训练大致可分为补偿训练策略和直接修复认知训练。此外，积极的护理干预（包括交谈、护理支持、体育锻炼等）对改善脑卒中后的认知障碍精神行为症状具有积极作用。

2.训练内容：（1）补偿训练策略应重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活，包括生活环境的改变或改变做某件事情的方式。如记忆障碍可以通过某些外在方法（如一些辅助电子或非电子设备）和内在方法（如编码和检索策略、自我记忆训练）进行补偿。 （2）直接修复认知训练应重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者被损害的 认知域。它包括实践练习、记忆训练（如缩略词、歌曲）或者基于计算机的针对特定认知域的训练方法等。

五

排尿功能障碍的护理

排尿障碍主要包括尿频、尿急、尿失禁与尿潴留，其中脑卒中后持续存在尿失禁是预后的不良指标之一。我国数据显示， 脑卒中后尿失禁的发生率为44%，住院脑卒中患者尿失禁发生率高达28%～79%。该指标是脑卒中严重程度的敏感指标，严重的尿失禁会导致更差的功能恢复和更高的死亡率。因此，对于脑卒中患者需要给予早期的锻炼与护理干预。

1.尿失禁：根据国际尿控协会的定义，尿失禁是指客观上能证实的不自主的尿液流出，其影响会构成社会和卫生问题。常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的重要方 法之一；此外，排尿日记也是临床膀胱功能评估的常用方法。护士为尿失禁患者制订和实施个体化的护理措施和排尿训练计划。建议联合康复治疗师、脑卒中专家根据个体情况帮助尿失禁患者制订具体的干预方案，有计划实施膀胱功能管理及训练，包括行为疗法、盆底肌训练、联合使用各种新型生物反馈训练仪、中西医结合或者中医疗法等，以降低日间排尿频次，增加单次最大排尿量，减轻患者尿失禁程度。尿失禁者尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次；对排尿障碍患者进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记，不建议常规留置导尿，对男性患者可使用集尿器或纸尿裤处理尿失禁，女性患者可垫护垫或穿纸尿裤；对有尿失禁的患者应注意会阴部皮肤的护理，及时更换尿 垫、尿裤、集尿器，每天用温水清洗会阴，保持会阴清洁干燥，防止臀红、湿疹等的发生。 

2.尿潴留：脑卒中患者在急性期经膀胱超声诊断为尿潴留者，可给予留置尿管，但时间最好不超过1周，然后改为间歇性清洁导尿和膀胱训练，待患者恢复自行排尿后再根据残余尿量制订相应的治疗措施，多数患者经用抗胆碱能抑制剂以及外置集尿器装置后，即可维持自行排尿。其次测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿。间歇性导尿能促进患者膀胱功能恢复，降低膀胱残余尿量，导尿间隔时间一般为4～6小时，每次导尿量不超过患者的最大安全容量。拔除尿管的最佳时机应该在膀胱完全充盈、有强烈尿意时，可降低尿路感染发生率。使用福莱导尿管超过48小时将增加尿路感染的危险性，建议尽早拔除；推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除。留置导尿管期间，建议每天早晚冲洗会阴，按时更换尿管和尿袋。建议联合康复治疗师进行针灸，可有效改善脑卒中后尿潴留。 

3.导管相关性尿路感染：留置导尿患者极易引起相关性尿路感染，导尿管留置的时间越长，感染的概率越高，占医院获得性感染的40%。因此，脑卒中后患者，应根据病情稳定程度，早期拔除导尿管来预防患者导尿管相关性感染的发生，可采用间歇性导尿、外部导尿、失禁裤来替代留置导尿管的方式。当患者意识水平发生变化且没有发现使神经系统恶化的其他原因时，应评估有无尿路感 染。若怀疑存在尿路感染则应行尿液分析和尿培养。因此，接触患者时应重视手的清洁，防止患者之间出现交叉感染；对于短期或者长期导尿的患者，可嘱患者多饮水多排尿，加强对外阴部的护理，建议采用温水进行清洁式会阴擦洗，不宜常规预防性应用抗生素；对于发生导尿管相关性尿路感染的患者，应考虑拔除尿管，而不是局部或全身使用抗菌药；推荐长期留置导尿的患者使用间歇性导尿术。临床中也可使用长效抗菌材料的导尿管，并尽早拔除导尿管。为此，护理上应具有留置导尿的护理制度、拔除和更换指征以及留置导尿管维护的相关工作准则与流程。

来源：国家卫健委官网