听健世界

职工医保参保人员同一笔医疗费用，不得同时纳入门诊特殊疾病、职工医保"两病"门诊用药保障、职工医保门诊统筹等其他保障方式进行重复报销。当年没有使用完的报销额度，也不能合并到下一年。

近段时间职工基本医保门诊共济保障机制的落地实施成为大家关注的热点，不少市民纷纷提出疑问，政策落地对泸州职工医保参保人员有什么影响？是否意味着门诊看病开始可以报销了呢？

让我们快来看看相关部门的最新解读吧！

从2023年1月1日起，泸州市职工医保参保人员普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，在门诊看病可在年度限额内进行医药费用报销。

职工医保门诊共济保障机制，简单来说，就是职工医保参保人员的门诊费用以前主要通过"个人账户"的方式来保障，现在也可以通过"共济保障"，也就是统筹来报销。职工基本医保门诊共济保障机制一方面保留了个人账户的积累作用，另一方面增加了职工医保普通门诊统筹及高血压、糖尿病门诊用药保障制度。

1、职工医保普通门诊统筹保障制度如何报销？

目前，市民最关心的问题，是职工医保普通门诊统筹保障制度如何实现报销？

我们了解到，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合基本医疗保险目录内的门诊用药、检查和诊疗的医疗费用，全部纳入职工医保门诊统筹基金的报销范围。一个自然年度内，在职职工起付线为200元、退休职工起付线为150元。

在职职工在三级定点医院和定点零售药店的报销比例为50%，二级及以下定点医院报销比例为60%。退休人员在上述报销比例基础上增加10个百分点，分别为60％和70％。（在市人民医院门诊就医在职职工报销比例为60%，退休职工报销比例为70%）。一个自然年度内，在职职工年度最高报销限额为800元，退休职工为1000元。

那么新政策落地究竟能报销多少呢？ 让我们一起来看个例子

假如我市退休职工李大爷在三级医疗机构就医后，总共花费420元，作为退休职工起付线为150元，其中符合政策范围内可报销的费用为400元，分为以下两种情况：

情况一：如果李大爷是第一次来我院门诊就医，按照二级医疗机构退休人员70％的报销比例，则本次报销的门诊费用为（400元﹣150元）x70%=175元。

情况二：如果李大爷之前在门诊就医时已支付了起付线150元，则本次门诊就医报销费用为400元x70%=280元。

2、高血压、糖尿病患者如何报销？

针对高血压、糖尿病患者，新政策规定：只要经定点医院确诊且没有达到门诊特殊疾病标准的职工医保参保人员，在就诊医院备案后，就可以享受高血压、糖尿病门诊用药的报销。

享受报销前，需要"两病"患者先由医生确诊认定，再到某一处定点医院进行备案，完成手续后可长期固定在一家医院进行报销。此项政策不设起付线，报销比例为70%。高血压患者的年度支付限额为200元；糖尿病患者的年度支付限额为300元；同时患有高血压、糖尿病的患者最高支付限额为500元。

注   意

不得重复报销

职工医保参保人员同一笔医疗费用，不得同时纳入门诊特殊疾病、职工医保"两病"门诊用药保障、职工医保门诊统筹等其他保障方式进行重复报销。当年没有使用完的报销额度，也不能合并到下一年。

患有多种疾病患者如何报销？

或许部分市民会遇到同时患有多种疾病，同时发生门诊特殊疾病、职工"两病"、职工医保门诊统筹医疗费用的情况。像这类患者，应该由定点医疗机构根据参保人员情况分别开具处方，定点医药机构按照对应的待遇标准为参保人员分别进行医保结算。

-END-

声明：本文仅用于大众医学科普传播

来源丨医疗保险与物价管理部 

编辑丨刘颖灵  责编丨梁莹

不感兴趣

看过了

取消

不感兴趣

看过了

取消

相关阅读

猜你喜欢

72小时热文