李先生今年50岁，发现糖尿病已经5年，做眼底检查吓了一跳，医生说他视网膜病变第Ⅳ期了，要做眼底激光手术（视网膜光凝术），可他说平时眼睛没有特别不舒服的感觉，这是怎么回事？

　　眼科的专业性很强，本文通过9个问题的方式，向读者朋友讲解光凝治疗的基本过程和手术前后的注意事项等。

　　NO.1：糖尿病视网膜病变有多可怕？

　　糖尿病视网膜病变（简称DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一。

　　2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组发布了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》指出，中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%，DR的主要危险因素包括：

　　高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病、肥胖、易感基因等。

　　指南建议：2型糖尿病一经诊断，尽快进行首次全面的眼科检查。另外，由于糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变密切相关，所以伴发微量白蛋白尿也需检查有无DR。

　　李先生眼底检查发现了微动脉瘤、棉絮斑、新生血管，但没有影响到黄斑区，所以视力没有明显变化，但如果病变侵及黄斑区，会引起中心视力下降。

　　换句话说，黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不平衡，但有74.2%的糖尿病视网膜病变患者合并黄斑病变，就可能影响视力。

　　糖尿病患者如果出现以下眼部症状时要尽快就医：视力下降、视物变形、看东西时伴有闪光感、眼前漂浮物增多、看东西有黑影遮挡等。

　　NO.2：糖网的眼科常规检查有哪些？

　　初次体检：视力、眼压、裂隙灯、眼底检查。眼底检查中有：

　　1.免散瞳眼底照相：操作简便，非眼科人员即可操作，对糖尿病早期眼底病变筛查很必要。

　　2. 荧光素眼底血管造影（（FFA）：可动态观察眼底毛细血管循环情况，渗漏情况，以及光凝治疗效果进行前后对比。

　　3.光学相干断层扫描（OCT）：更为敏感和直观，对诊断视网膜黄斑水肿（DME）及追踪观察激光光凝疗效较好。

　　NO.3：糖网分为几个阶段？复查的频率？

　　一般来说，糖尿病引起的眼底病有一个过程，血糖控制越不好，病变症状越快。这一过程按照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》分为“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期为非增生期， Ⅳ～Ⅵ期为增生期）

　　第Ⅰ期（轻度非增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出。

　　第Ⅱ期（中度非增生期）：介于轻度非增生期与重度之间，可有出血、硬渗或棉絮斑。

　　第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限视网膜出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉呈串珠样改变，或者至少1个象限发现视网膜内微血管异常。

　　第Ⅳ期（增生早期）：出现视网膜新生血管或视乳头新生血管（这些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供应营养）。

　　第Ⅴ期（纤维增生期）：出现纤维膜，或伴视网膜前出血或玻璃体出血。

　　第Ⅵ期（增生晚期）：牵拉性视网膜脱离合并纤维血管膜，可合并玻璃体出血，包括虹膜和房角的新生血管。

　　首次检查眼底后：

　　未发现糖尿病性视网膜病变的患者，需每年检查一次眼底；

　　发现轻度到中度糖尿病性视网膜病变的病人需每六个月检查一次，并进行相应的治疗。

　　各期的眼底检查见下图：

　　NO.4：光凝是如何起作用的？

　　人的眼球好比一个全自动的照相机，而视网膜好比底片。眼底光凝术是利用热效应在视网膜上形成密集的光凝点。

　　光凝可以封闭渗漏点，以减少视网膜水肿和玻璃体出血；光凝也可以破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退缩，预防以后再生的新生血管，保存现有的视功能。

　　NO.5：光凝治疗的适应证？

　　增生期糖尿病视网膜病变患者必须进行光凝治疗。玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离累及视网膜前出血和纤维血管增生、早期虹膜新生血管均是手术的适应证。

　　具体治疗和后续手术适应证还需要由眼科医生决定。

　　目前糖网的主流治疗方法主要包括：激光治疗，还有抗VEGF药物或激素的眼内注射或眼周注射，它可以有效减轻视网膜水肿和出血，也可以为激光或手术治疗做准备。

　　当病变进展至增殖期，出现大量积血、增殖膜，甚至视网膜脱离时，患者需要手术治疗。

　　NO.6：光凝治疗时疼痛吗？

　　通常不疼，治疗中有眼胀的情况，这种症状在重复治疗的病人中更常见。如果需要，可给润滑药物缓解不适。

　　NO.7：光凝治疗的基本过程？

　　1.患者到达后，护士会给患者手术一侧的眼睛点散瞳药物，必要时给予给润滑药物。

　　2.散瞳达到要求后，患者进入激光治疗室，按医生的要求坐在治疗椅前，关闭照明灯光，摆好体位，如下图，治疗时要保持稳定的姿势，眼睛不要随意转动。

　　3.按要求配合医生，注意控制眨眼。手术医生调节好光凝治疗的参数后，将仪器的镜头放置在患者术侧眼睑内。由于光凝治疗需要激光进入眼内，因此要求保持睁大眼睛。

　　但由于患者初次治疗紧张，并且不适应仪器的镜头卡在眼睑内，一些患者可能出现频繁眨眼的现象，影响治疗。此时应注意调整心理、缓解紧张情绪，注意配合治疗。

　　4.每次治疗的光凝点数200～300点左右。标准的全视网膜光凝范围是从视乳头外1个PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留视盘黄斑与颞上下血管弓之间的后极部不作光凝。

　　全视网膜的光凝数为1200～1600点，单眼光凝一般需3～4次完成，具体数目由视网膜病变的严重程度、无灌注区的大小，新生血管范围来决定。

　　光斑大小一般应为500μm，颞侧血管弓以内200μm，激光曝光时间多采用0.1～0.2s，全视网膜光凝应分3～5次完成。光斑间隔1～2个光斑直径。

　　NO.8：光凝治疗后的注意事项？

　　1.   一般来说每只眼睛需分3~4次完成整个眼底的激光治疗，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故来院时最好有家人陪同。

　　行激光的同时或术后，患者可能有轻微的眼部不适。术后患者可能出现轻微的视力下降或眼前模糊，一般几小时或几天左右会自行好转。

　　2.光凝治疗前，医生要与患者进行术前谈话，签署知情同意书，讲解术后注意事项，比如激光治疗类似烧灼，需要有一个结痂的过程，治疗后当天最好免看电视、手机或过度用眼，避免做低头运动及用力运动，避免用热水洗脸。之后注意不要过量饮酒。

　　3.激光的目的不是提高视力，而是为了防止糖尿病眼底病变的进展。激光完成2个月后还需复查眼底荧光血管照影，必要时补行激光治疗。因为糖尿病不可能治愈，所以眼底的病变，需要长期在眼科医师的监护下，发现问题，及时治疗.

　　NO.9：平时要注意些什么？有哪些预防措施呢？

　　糖尿病患者平时注意血糖、血压、血脂管理，同时治疗其他并发症，减少视网膜血管的高渗漏反应，延缓进展。

　　糖尿病眼底病变最重要的预防措施就是：早筛查、早发现、早治疗。

　　备注：

　　正在接受激光治疗的图片采纳浙江省眼科医院吕喆文章“糖尿病=糖尿病视网膜病变？”

　　本文得到济南市中心医院眼科郝延蕾主治医师，刘珊副主任护师审核，在此一并致谢！

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