一旦病原学检查明确诊断，应该根据不同病原菌和体外药敏结果选择相应的抗菌药。目标性抗菌治疗抗菌药的推荐方案见表4。

中枢神经系统感染目标性治疗的推荐方案[13,58]

中枢神经系统感染目标性治疗的推荐方案[13,58]

推荐意见：①对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用苯唑西林或氨苄西林治疗(中等级，强推荐)。②对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用万古霉素或利奈唑胺治疗(中等级，强推荐)。③对革兰阳性菌引起的感染，不能使用β-内酰胺类或万古霉素治疗时，推荐使用利奈唑胺、达托霉素或甲氧苄啶磺胺甲口恶唑(低等级，强推荐)。

(2)革兰阴性菌感染[68]：治疗第三代头孢菌素敏感的革兰阴性杆菌感染，建议使用头孢曲松或头孢噻肟；治疗假单胞菌属菌种感染，建议使用头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南，替代药物建议使用氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮类；治疗产广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌感染，若对碳青霉烯类敏感，建议使用美罗培南；治疗不动杆菌属菌感染，建议使用美罗培南；对于耐碳青霉烯类菌株，推荐硫酸黏菌素或多黏菌素B(通过静脉和脑室内给药)；美罗培南为时间依赖性抗菌药，延长输注时间(每次≥3 h)可以提高治愈率[74]；亚胺培南因其可降低癫痫发作的阈值而增加癫痫的发作风险[58,67]，应避免应用；替加环素是首个甘氨酰环类抗菌药，对革兰阳性及阴性菌、厌氧菌等均具有抗菌活性，尤其对多重耐药菌包括产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌和耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌均具有良好的抗菌活性[62]。Sipahi等[75]报道单用或联合应用替加环素治疗耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌引起的脑膜炎，治疗成功率为70%。多黏菌素B静脉应用后可导致色素沉着，多见于面部和颈部，发生率为8%～15%[76,77]，但色素沉着不影响治疗效果，大部分患者在停药后肤色可恢复。对于全身用药48～72 h仍未取得预期效果的耐碳青霉烯类的革兰阴性杆菌(特别是不动杆菌属、铜绿假单胞菌及肠杆菌)所致的脑膜炎或脑室炎，可每日脑室内或鞘内注射5 mg(5万U)多黏菌素B或12.5万U多黏菌素甲磺酸盐(约含4.1 mg多黏菌素E)[78]。头孢哌酮不易透过血脑屏障，舒巴坦常规剂量在脑脊液中也无法达到有效治疗浓度[79]，但由于舒巴坦对鲍曼不动杆菌有较好的体外抗菌活性，并且随着舒巴坦剂量的增加脑脊液中的浓度也明显增加。因此，由碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌引起的CNSIs可使用高剂量舒巴坦(8 g/d或更高剂量)[80]。阿维巴坦较其他β-内酰胺酶有较高的血脑屏障穿透率，在兔AUC脑脊液为AUC血清的38%[66]。头孢他啶/阿维巴坦在CNSIs中的应用仍待进一步临床实践。磷霉素是一种低分子量抗菌素，有较好的血脑屏障穿透率，对多种革兰阴性和阳性细菌都有杀菌活性，包括多重耐药和泛耐药致病菌[81]。对泛耐药、全耐药革兰阴性菌引起的感染，需联合2种或3种药物进行治疗[82]，见表5[83]。

泛耐药和全耐药革兰阴性杆菌感染的联合用药方案[83]

泛耐药和全耐药革兰阴性杆菌感染的联合用药方案[83]

注：抗假单胞菌β-内酰胺类包括美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦；磷霉素建议先于其他抗菌药物前30 min应用

推荐意见：①第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物(高等级，强推荐)。②对泛耐药、全耐药革兰阴性杆菌引起的感染，建议联合2种或3种药物进行治疗(低等级，强推荐)。③替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药(低等级，强推荐)。

(3)真菌：中枢神经系统念珠菌病有多种治疗方案，目前推荐两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗。氟康唑每日400～800 mg(6～12 mg/kg)单用或联合氟胞嘧啶作为次选方案，适用于两性霉素B不能耐受或病情相对较轻的患者。由于伏立康唑在脑脊液中有较高浓度，对于光滑念珠菌或克柔念珠菌所致CNSIs的患者，可考虑初始治疗应用两性霉素B联合氟胞嘧啶，病情稳定后改用伏立康唑维持治疗[54]。中枢神经系统曲霉菌感染时推荐伏立康唑作为主要治疗用药，当患者对伏立康唑不耐受或治疗无反应时，考虑应用两性霉素B脂质体或泊沙康唑[84]。

推荐意见：①中枢神经系统念珠菌感染，推荐两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗，其次为氟康唑(中等级，强推荐)。②中枢神经系统曲霉菌感染，推荐使用伏立康唑治疗，次选两性霉素B脂质体或泊沙康唑(中等级，强推荐)。

(4)脑室内或鞘内注射药物：治疗CNSIs的难点之一是由于血脑屏障的存在，抗菌药在中枢神经系统内难以达到有效的治疗浓度[85]，尤其是使用免疫抑制和抗炎药物治疗(如糖皮质激素)，进一步减少抗菌药进入中枢神经系统[86]。脑室内或鞘内给药，药物直接进入脑池及蛛网膜下腔，缓慢向脑表面弥散，能够达到有效的药物治疗浓度，从而提高抗菌药的疗效。当静脉用药48～72 h效果不明显，而颅内感染非常严重时可以考虑脑室内或鞘内注射抗菌药[13]。对脑室引流相关的感染建议脑室内注射抗菌药。脑室内或鞘内注射，应选用不含防腐成分的抗菌药，所用的剂量及浓度应根据影像学所估测的脑室大小和脑脊液引流量进行调整(表6)，且需缓慢注射；如需要持续引流，注射后应将引流管夹闭15～120 min，以使药物在整个脑脊液中均匀分布[87,88]。脑脊液中抗菌药有效治疗浓度应是致病菌最低抑菌浓度值的10～20倍[4]。青霉素和头孢菌素会引起显著的神经毒性反应，尤其是癫痫发作，不应通过鞘内途径给药[4]。有研究发现，脑室内和(或)鞘内给予多黏菌素可有效治疗鲍曼不动杆菌脑室炎[87]。抗菌药脑室内或鞘内给药的推荐方案见表6[4,60,64,70,88,89,90]。

推荐成人脑室内或鞘内注射的抗菌药种类和剂量[4,60,69,70,88,89,90]

推荐成人脑室内或鞘内注射的抗菌药种类和剂量[4,60,69,70,88,89,90]

注：a脑室内注射时根据成人脑室大小或容积推荐剂量：裂隙脑室，5 mg万古霉素或2 mg庆大霉素；正常脑室，10 mg万古霉素或3 mg庆大霉素；脑室扩大，15～20 mg万古霉素或4～5 mg庆大霉素。b基于24 h脑脊液引流量的给药频率建议如下：引流量100～150 ml/24 h，1次/d；>150～200 ml/24 h，万古霉素增加5 mg，庆大霉素增加1 mg，1次/d；>200～250 ml/24 h，万古霉素增加10 mg，庆大霉素增加2 mg，1次/d

患者脑脊液培养出1种多重耐药致病微生物或2种致病微生物时，而静脉采用1种药物脑室内或鞘内注射仍未控制颅内感染时，可考虑联合应用2种或3种药物[86]。2016年，Shofty等[91]报道23例神经外科术后耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染的脑膜炎患者除给予全身用药外，还给予脑室内注射万古霉素和阿米卡星，30 d病死率较对照组明显降低(8.7%对比33.3%；OR＝0.19, 95%CI：0.04～0.99)，且未发现严重的不良反应。

推荐意见：①严重的中枢神经系统感染经静脉全身给药治疗效果不佳时，建议脑室或鞘内注射抗菌药治疗(低等级，强推荐)。②脑室内或鞘内注射抗菌药时，要根据病情严格选择药物的种类、剂量及注射速度(低等级，强推荐)。③病原菌明确为多重耐药菌或2种致病菌，单用1种抗菌药脑室内或鞘内注射效果差的患者，建议2种或3种药物联合应用(低等级，低推荐)。