五象新区总部基地休闲公园二期

工程（进度/结算）等用款申请表 经办日期：

项目名称

桩基工程

合同名称及编号

桩基工程施工合同

经办人

荣新明

部门负责人

申 请 事 由

桩基工程已按合同约定完成。完成抗滑桩实桩1876M3*270=506655.00元，抗滑桩空桩154.3M3*189=29162.70元，路基搅拌桩施工15936M3*12=191232元，合计727049.70元。按照合同约定付款80%，本次应付进度款581639.76元。已借支付款100000元，扣罚款1000元，本次实付480639.76元。

对方（合同）单位名称

南宁市美林青山康贸易有限公司（梁海林）

本次申请

大写：肆拾捌万零陆佰叁拾玖元叁角玖分（￥480639.76）

质保金

期限：年

实际收款单位

收款人全称

梁海林

金额：.00

开户银行

农行上林县支行

结算方式：转账、电汇、现金

账 号

6228480831704151818

发票是否提供：

工程本次

应付总金额

480639.76

本次代扣

（水电等）

本次实际

应付金额

480639.76

合同（竣工结算）金额①

727049.70

签证金额②

总价合计

③=①+②

727049.70

截止本次申请前累计已付： 100000.00 元 本次申请付款后余额：145409.94元

工程部门意见(工程进度、质量、审核工程量、达到约定的付款条件)

工程造价审核（与预算对接，根据进度复核工程量）

办公室负责人审核

财务审核、审批意见(达到付款条件/复核用款总额)

公司领导

审 批

项目总负责人：

公司领导：

说明：1.此表用于项目工程类及分次结算请款，其他费用类请款适用通用付款申请单。2. 合同(结算)价款栏如未结算填列合同价款，竣工结算填列结算金额；3.累计已付包含甲方代扣的相关款项。

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