医疗质量评价是改善医疗服务质量的重要环节,准确合理的评价指标是医疗质量评价的关键。但目前各类评审、指标监测数据众多，整理费时费力，因此提高医疗指标监测、上报、管理效率是新形势下医院管理的迫切需要，全院指标系统成为新热点。

△图片来源：科进软件全院指标管理系统，科进版权所有

随着医院的不断发展建设，需要根据医院业务发展的实际情况逐步实施医院信息管理系统(HIS)、临床信息系统(CIS)、医学影像信息系统 (PACS)、检验信息系统(LIS)、ICU监护系统等信息系统。各个信息系统的部署与应用，使医院的医疗服务、医疗质量、诊疗效率、工作效率等方面得到很大提高。

然而，上述信息系统都只是作用于医院的业务过程，并没有一个系统是按管理需要，对所关心的业务数据进行分析整理，并生成相关的分析结果，进而通过报表、指标、图表等手段，为医务人员提供辅助决策功能。并且在目前的医疗质量管理中，面临着缺少环节质量控制的手段，不能将法规制度落实到检查、诊断、治疗全过程的各个环节，不能及时消除各种事故隐患。

通过全院指标管理系统，可以对医疗质量数据进行全面、具体、及时的掌握，实施持续性的医疗质量评价监测，快速地应对医疗质量问题。帮助医院及时发现医疗服务的风险，减少不良事件和医疗纠纷的发生，使得医院的管理从事后管理、粗放管理转变为主动预防、精细化的管理，促进医院的健康发展。

我国医疗质量指标体系

发展历程如何？

需要关注哪些重点？

一起来了解一下~

一 医疗质量含义

狭义的医疗质量主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性；广义的医疗质量不仅涵盖诊疗质量，还强调病人满意度、医疗服务效率、医疗经济效益以及医疗的连续性和系统性。

医疗质量已经不再局限于诊疗质量，而是扩展为医院的服务质量；而医疗质量不仅仅是及时、有效、安全的医疗服务，还体现在患者的满意度、医疗工作效率、经济效益以及医疗的连续性和系统性等方面。医疗质量已经成为医疗技术、管理方法、经济效益的综合体现。

二 我国医疗质量指标体系发展历程

20世纪50年代，我国曾借鉴国外经验，建立了一套医院统计报表制度，主要对医疗治疗效果和工作效率等方面的指标进行基本的统计分析；1963年《军队医院管理》的出版标志着我国对医院管理评价指标做出较系统的论述，评价指标以工作质量和工作效率为主；20世纪70年代，经济指标进入医疗质量评价系统，成为衡量医院医疗质量的重要标准之一。

1991年，我国召开全国医院统计指标体系研讨会，确定了医疗评价指标体系的基本框架，各级医疗主管部门结合自身情况制定了多套医疗质量评价指标体系；1994年，卫生部出台了《医疗机构评审办法》，其对三级综合医院的评价指标体系包括6个一级指标、34个二级指标和193个三级指标。2005年卫生部组织制定并颁发了《医院管理评价指南(试行版)》，明确规定了各级各类医院管理的考核内容和评价指标，并在其基础上进一步颁发了《医院管理评价指南(2008年版)》。

自2009年起，国家卫生行政部门开始采用单病种过程质量指标来管理控制工作，先后发布了3批11个病种111项质量控制指标；2020年7月，国家卫生健康委进一步扩大单病种质量控制范围，将病种数量扩展至51个，将单病种质量控制作为医院医疗质量管理的重要工具。

2011年，我国卫生部发布了中国医疗质量评价指标体系和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》；2017年6月国家卫生计生委在广东省深圳市召开DRG收付费改革试点启动会，以控制医药费用的不合理上涨，有利于建立现代医疗质量管理制度。2020年国家卫生健康委发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》，形成了当前我国医疗质量管理的重要工具。

综上所述，我国目前医疗质量评价指标呈现出多种、多类指标共存的多元化指标体系的组合。

三 医疗质量指标管理系统解决方案

1.需求分析

根据三级医院等级评审“第七章日常统计学评价”中管理指标及医院对医疗质量监管的需要，通过医院质量指标管理系统主要实现以下需求：

(1)通过分析医疗质量、管理质量、医疗费用、服务质量和医疗事故等，确保全院的经营水平和医疗质量能够得到有效的提高和管理。

(2)改变传统的医疗质量监管模式，通过监管医疗质量指标，使得医疗质量监管更科学化、标准化、规范化。

(3)通过医疗质量指标管理，不断规范临床操作，提高临床诊疗水平。

2.指标体系建设

医院质量指标管理系统在建设的过程中，建立科学的医疗质量评价指标，实施持续性的医疗质量评价监测，促进医疗质量持续改进，实现医院对医疗业务、医疗效率、药品合理使用等精细化管理，形成了一套医院质量管理的体系。

（1）医院运营主题

主要包括医院资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担五方面的情况。资源配置指标有职工总人数、卫生技术人员数、总建筑面积、医院医用建筑面积、核定床位数、实际开放床位、急诊留观实际开放床位等。工作负荷指标有年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、住院患者入院、出院例数、出院患者实际占用总床位日等。治疗质量指标有住院手术例数、死亡例数，住院危重抢救例数、死亡例数等。工作效率指标有出院患者平均住院日、床位使用率、周转次数、平均每张床位工作日等。患者负担指标有每门诊人次费用、每住院人次费用等。

（2）重点疾病主题

通过对18种住院重点疾病的监控，发现问题及时制定措施，提高医疗质量。重点疾病包括急性心肌梗死、心源性心力衰竭、肺炎、肾衰竭、败血病、急性胰腺炎等。主要分析重点疾病例数、死亡例数、再住院例数、平均住院日、平均住院费用等指标。

（3）重点手术主题

按年度和季度统计18类住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日、平均住院费用等指标。重点手术包括胰腺切除术、剖宫产、胃切除术、颅脑手术、髋关节置换术等。

（4）患者安全主题

按照时间纬度纵向比较各种影响患者安全的指标，对住院患者的安全情况进行统计分析，预防院内医疗事故，保障患者人身安全，提高医疗质量。主要指标包括择期手术后并发证发生率、医源性气胸发生率、手术过程中异物遗留发生率、产伤发生率、麻醉意外死亡例数、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度等。

（5）患者感染主题

院内感染控制指标按照时间纬度进行的纵向分析比较。主要指标包括呼吸机相关性肺炎发病率、留置导尿管所致泌尿系感染发病率、血管导管所致血流感染率、无菌手术感染率、切口深部组织感染例数、器官/腔隙感染例数等。

（6）ICU质量监测主题

统计ICU重点质量与安全监测指标，获取ICU医疗质量与患者安全的总体情况。主要指标包括非预期24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的预防率、呼吸机相关性肺炎的发病率、中心静脉导管相关性血流性感染发病率、留置导尿管相关的泌尿系感染发病率、重症患者压疮发病率、重症患者死亡率等。

（7）合理用药主题

统计合理用药的基本监测指标，获取医院合理用药的趋势变化。主要指标包括注射剂处方数/每百张门诊处方、抗生素处方数/每百张门诊处方、药费占医疗总收入比重、注射剂处方数、抗菌药物处方数、抗菌药占西药出库总金额比重等。

四 数据的来源有哪些?

1.数据源

（1）医院相关信息系统

医院质量指标管理系统的数据主要来自于医院各业务信息系统，如HIS、电子病历、护理病历、院感系统等，所以该系统必须实现与HIS等各种医院信息系统之间的数据联通，实现数据汇总集成的功能。系统自动每天定时抽取业务数据。

（2）人工录入或导入

一些部分指标无法从医院相关的信息系统中直接获取，此类指标数据需要人工录入或导入，本系统提供了指标补录功能，可以补录指标相关信息。

2.数据处理

对数据进行ETL(提取、转换、加载)操作以保证数据的质量。根据不同业务分析需求将数据按照不同的分析维度来进行汇总，以便提供多维度的信息支持。

3.指标产生

根据各个指标的名称，了解指标的内容与含义，明确指标的“分子”与“分母”。以平均住院日指标为例：平均住院日=出院患者占用总床日数/出院人数，根据公式需要计算一定时期内出院患者共占用床位的天数，然后用总天数除以出院人数。医院质量指标管理系统将所需要的指标都进行明确定义，并在数据仓库中获取相关数据，通过公式计算，产生相应的指标。

五 指标管理系统效果？

在ICU质量监测主题中，可以对ICU监测指标进行年度、季度的同期比较，显示指标变化的趋势，表现良好的指标显示“绿灯”，表现差的指标显示“黄灯”警戒，异常的指标显示“红灯”。通过对ICU质量监测指标的管理，可以对临床行为进行指导，保证医疗质量和患者安全。

在使用医院质量指标管理系统后，ICU病人的重症患者压疮发病率由5.56%降至2.17%，非预期24/48小时重返重症医学科率由2.8%降至1.1%，重症患者死亡率由18%降至12%，呼吸机相关性肺炎的发病率由23.3%降至22.1%。

原文来源：

1.《医院质量指标管理系统的研究与实践》南京医科大学附属淮安第一医院运营质量管理处 沈吉，卢海源，王烈

2.《我国医疗质量管理评价指标研究进展》张星霞，刘雨薇，王娜，贺育华，李卡