引用文本：中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.  中国血液透析充分性临床实践指南【J】. 中华医学杂志，2015，95（34）：2748-2753. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2015. 34. 004

作者：中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组

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我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至 2014 年底我国在透血液透析者近 34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。 

因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重 要内容。

自 2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版 )》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作， 结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。

因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上， 提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。

血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。

但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。

鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。

单次血液透析充分性评价指标与标准

推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素清除率监测频率：推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。

（一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集

1. 血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为 spKt/V 或 URR；β2-微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。

2. spKt/V 的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算 Kt/V 的方法，常用为 Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4-3.5R）x∆BW/BW，R 为透后尿素氮/透前尿素 氮，t 为治疗时间，∆BW 为超滤量，BW 为透后体重。

为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后 Kt/V（eKt/V）方法进行评估，但最为常用仍为 spKt/V。

3. URR 的计算方法：较 Kt/V 计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR =（C0- C)/C0，C0 为透前尿素氮，C 为透后尿素氮。

4. 血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响 Kt/V 和 URR 的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调规范采集血液样本的重要性。推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为 50 mL/min，等待 15s 后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。

5. 尿素清除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行 1 次采血监测血液透析充分性，加拿大则采用 6～8 周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程（2010 版）》每求为每 3 个月 1 次采血监测，但实际上部分地区半年左右才监测 1 次。因此，本指南推荐每 3 个月 1 次， 建议有条件的血液透析中心每月 1 次。

（二） 血液透析充分性标准

1. 适用的血液透析方案：美国肾脏病患者生存质量指南（K/DOQI）指出，每周 2 次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率（GFR)） 2mL / min / 1.73 m2 时，如采用每周 2 次血液透析，建议每次透析 5 ～ 5. 5 h）。本指南提出的血液透析充分性标准适用于接受上述血液透析方案的患者。

2. 血液透析充分性标准的依据：血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的 Kt/V 值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明，spKt/V 值> 1. 8 增加血液透析患者死亡率。

我国目前较多患者采用每周血液透析 2 次，甚至间期更长的透析方式，患者依从性不佳。

K/DOQI 建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性，本指南在充分考虑各地实际条件、医疗资源、卫生经济学的前提下，提出如下标准，以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求：推荐单次透析 spKt/V ≥ 1.2，条件允许时 spKt/V ≥ 1.4 更佳；单次透析 URR ≥ 65%，条件允许时 URR ≥ 70% 更佳。

（三） 单次血液透析充分性不达标的建议与策略

对于血液透析充分性不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因与解决方法如下：

1. 血清肌酐和尿素氮水平：当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度>70%，结合其他指标提示患者营养良好；如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度300 mL/min 可以提高溶质清除率。血流量从 200 mL/min 升至 300 mL/min 可增加溶质清除率 15% 以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速 500 mL/min，提高透析液流速（600 ～ 1 000 mL/min）可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。

附：β2-MG 清除率

近年，维持性血液透析患者中分子毒素对长期生存的影响越来越受到关注，高通量透析和血液透析滤过在欧洲已是非常普遍的治疗模式。虽然，大规模的长期预后临床研究的证据显示，高通量透析仅能改善部分特定患者的临床预后，但其对中分子毒素的清除作用仍有助于提高患者治疗效果与生活质量。

目前临床上普遍应用β2-MG 作为反映患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，大量文献提示血β2-MG 水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。据全国血液净化病例信息登记系统的数据，我国高通量透析逐年增加，2014 年底 27.9% 患者采用了高通量透析。

因此，考虑到我国现有技术与条件，有条件的单位可以把β2-MG 清除率纳人到日常血液透析质量控制与管理范畴内，推荐单次透析β2-MG 清除率：β2-MG 下降率 ≥ 30%，理想值 ≥ 50% 或膜清除率>20 mL/min。

目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析滤过，相比普通透析，高通量透析要求更好的膜材料及更优质的透析用水。为了实现更强的对流清除，高通量透析模式要求使用超纯透析液，以降低细菌和内毒素引起的慢性炎症状态风险；膜材料方面除要求较高通量以外，也要求采用合成膜。

在关键参数上满足治疗要求【超纯透析液：内毒素600 mL/min；高渗透性透析膜：β2-MG 清除>20 mL/min】。

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