前言

大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌，其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化，早期无症状，或症状不明显，通过早期筛查是否能够为患者带来益处？目前的治疗手段有哪些以及复发转移后的治疗策略又是什么呢？

梅斯医学特邀复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授就以上问题为大家进行解答！

梅斯医学：  我们注意到，您一直在坚持大肠癌应该预防大于治疗，工欲善其事必先利其器，您认为近年来大肠癌的早筛技术有哪些进展呢？

我主要分两个部分给大家介绍，一是大肠癌筛查的重要性，二是筛查方法的进展。首先要明确筛查是非常重要的，如果一个肿瘤能够预防，那相比治疗，不管是手术还是放、化疗，那一定要好很多。现在确实有许多办法可以预防，所以早筛就很有价值。美国最著名的一个研究也已经证明了预防的价值：美国在  2014年  的一个调查报告显示，  在1975-2006年  这三十年期间，美国大肠癌的发病率、死亡率显著下降，生存率显著  提高。美国大肠癌发病率从最高的年68/10万降到了39/10万，死亡率从28.4/10万降到17.1/10万，五年生存率从50%提高到66%，这  些数据都很好。我们可以看到，生存率显著提高，而提高的原因主要是由于筛查普查，早期患者较多，那么早期患者五年生存率就相应的提高。  中国的I期患者比例在10%-15%，筛查普查的I期患者约占50%，I期患者的5年生存率达95%。不仅仅是I期极大增高，II/III期相对整个肠癌的分期均前移，但IV期的患者相对较少。  由于早期患者较多，那五年生存率也就自然提高了，这之间是有因果关系的。

在肠癌里有三级预防的概念：病因预防一级预防，早诊早治二级预防，临床病例的处置三级预防。 

分析发现，一级预防起到35%的作用，二级预防起到53%的作用，医生天天做的最佳诊断治疗占比不到12%。因此，肠癌专家应重点抓一、二级预防，只抓最佳治疗无法实现降低发病率、死亡率。一级预防可以通过生活方式、饮食方式的改变，如少吃烟、熏炸的东西，多吃蔬菜、水果，少食烟、酒，多运动，可以降低35%。少量的钙、硒这一类药物和非甾体的抗炎药，也可以起到一些一级预防的作用；二级预防是最重要的，也就是早诊早治里的筛查。美国上世纪九十年代的时候，做筛查的患者只有5%左右，而在3-5年前，美国参加筛查的人已经达到66%。随着筛查患者的增加，不仅减少了肿瘤的发病率，也提高的生存率。中国的筛查普查开始较晚，上海在2013年，天津在2012年，才开始了中国城市人口的筛查普查。最近，也在广东、浙江以及大连等地陆续开展了大肠癌的筛查，这将改变大肠癌整治的版图。  

第二是讲筛查普查的方法。客观的讲，大肠癌筛查的传统方法就是症状，其次就是大便隐血。 对于正常人群，如果全人口筛查，那效率是非常低的，同时也比较浪费医疗资源。因此，我们推荐针对高危人群进行筛查。过去我们针对大便隐血阳性的，或是有肠病史、家族肠癌史的人进行筛查。另外，年龄大的容易发病，也可以对50岁以上的人群做筛查普查。上海市针对这部分人群的筛查是建议去做肠镜检查，明确了肿瘤以后再进行治疗，这在全世界是通用的。早期由于直肠肿瘤在肠癌中占比较高，加上全结肠镜发展不好，普及不够，因此当时肠镜主要是乙结肠镜检查，而且操作简单，一般肛肠外科医生都能做。但是现在完全不同，结肠癌占比更高，全国结肠癌可占50%。因此，要使用全结肠镜进行检查，否则就会漏掉50-60%，因此结肠镜到目前为止仍然是金标准。当然，中间也有一些辅助的检查方案如钡灌肠检查，但现在全国几乎没有几家医院还做这种检查，因为钡灌肠检查的肿瘤往往是比较大的，也比较粗糙一些。  

另外，CT、核磁共振也可以辅助，但是只能看到有个肿块最后还是要进行肠镜检查活检确诊。 这种往往是对肠道不好或者身体比较差的人会有些帮助，所以用的不是特别多。最常用的是大便隐血、肠镜检查，过去来讲大便隐血发现肠癌，它的敏感度和准确率相对来讲还可以的，但是今天来讲就稍微弱了一点。现在用的粪便DNA甲基化，再加上大便隐血的结合检查，它的敏感度和特异性就更高，准确率从70-80%提高到97-98%。对于部分人来说避免了不必要的肠镜，但从卫生经济学角度价格也会更贵。而且很多患者的顺应性很差，即使大便隐血阳性患者也不会做结肠镜检查，但是如果是精准性更高的粪便DNA甲基化，明确告知患者癌的几率很高，患者的顺应性可能才会高一点。简单来说，大便隐血是最经典的方法，现在粪便DNA这一类的检测提高了敏感度和精准度，避免了一些不必要的常见检查，但是费用稍微高了一些，但是金标准仍然是结肠镜检查。当然，现在还有很多探索，例如血液的基因检测、唾液的检测、蛋白的检测等也都在探索中。  

梅斯医学：适宜大肠癌早筛的人群有哪些呢？早筛技术的普及会对患者在生存时间、生存质量等方面带来哪些益处呢？

哪些人群适宜做肠镜进行筛查？客观上讲，18-30岁的人大肠癌的发病率小于10/10万，而50岁的大概在50/10万，所以效率就降低了4倍。同时，花费巨大仅查出1个患者显然是不合理的，因此我们要把患者浓集出来。刚才讲到年龄越高发病率越高，比如40岁左右发病率是20/10万，50岁是50/10万，70岁是200/10万，80岁就280/10万了。因此年龄越高效率也就越高。另外，如果有家族肿瘤史、肠病、肠肿瘤史的人群，家里如果有一个人生肠癌的话，那他整个一系亲属有三倍的高发几率，除了癌的几率高发，腺瘤也高发，两个人有肠癌史的话就是六倍。还有一种就是炎性肠病史，如溃疡性结肠炎、克罗恩病，经常肠道慢性炎症的人群也是比较容易发展的。筛查年龄国际上过去是50岁开始，中国也是50岁开始，最近在全国的大肠癌筛查指南里面提出40岁就可以开始进行筛查，但是降低年龄筛查也需要结合当地的经济条件，结合该年龄段的发病率在高危人群中所占比例进行筛查。

说到早筛的技术，它提高了筛查的敏感度和特异性，所以患者做肠镜的顺应性会提高，这是早筛的价值所在。早筛的好处是非常明确的：第一，平均每筛出一个肠癌会筛出六个大肠息肉，也就是良性腺瘤，大肠癌百分之八九十都是从一个良性的腺瘤性息肉逐渐长大以后恶变成癌的。如果除掉这个腺瘤，那未来发生癌的机会就会明显减少，这在全世界已经被证明了；第二，由于没有症状，发现这个癌那肯定属于早期，分期如果早了，那效果肯定好。I期五年生存率在95%，II期好一点的在80-95%，III期的基本在60%左右，所以分期提前生存率也会提高，整个大肠癌的趋势也会变好。

梅斯医学：鉴于目前我国目前大肠癌预防还有诸多不足，目前大肠癌发患者数还有很多，针对现有的患者，可以请您谈一谈目前大肠癌的治疗手段有哪些新的突破吗？

大肠癌的治疗与所有的肿瘤治疗差不多，主要是外科治疗、化学药物治疗以及放射治疗。    现在还有免疫治疗、靶向治疗等，都属于内科治疗的一部分，当然中成药也有一定的作用，简单的还有一些局部治疗的手段，比如射频、微波治疗等。1990年以前，所有大肠恶性肿瘤的治疗手段只有手术，放疗、化疗效果较差，所以治疗结果的好坏全靠外科手术。  但从  1990  年以后，化疗被证明有效，在  II/III  期的肠癌术后用于辅助化疗可以明显改善生存率，  II  期肠癌提高  5%  ，III  期肠癌提高  15%~25%  的生存率，疗效非常明显。  因此，化疗第一是手术完整切除的时候使用可以提高生存率；  第二是对本来不能开刀的肿瘤，通过化疗缩小以后，再进行手术治疗。    例如肝转移，在原发灶比较大外形明显的，如果不能切掉，生存期可能就是按月来计，但如果一旦能够切掉，治愈率可达  50%  。  这也是转化性化疗起的作用，特别是在一些转移性病灶做化疗的时候，通过缩小肿瘤完整切除，可以明显提高生存率；  第三是晚期肿瘤里应用化疗延长生存时间，  过去晚期肿瘤如果不用任何药的话，基本上平均在六个月左右，通过单药治疗可以提高到  12  个月左右，如果联合化疗如奥沙利铂等加上两药化疗可以提高到  18  个月左右，后来再加上靶向治疗如西妥昔单抗在好的中心中位时间可以提高到  24  个月以上。  

近些年来，通过药物的最佳组合、药物的一线、二线的调整以及程序化管理，化疗和靶向治疗的合理使用时间可以达到30个月，不仅延长了患者的生存时间，也提高生存质量。最近的免疫治疗在微卫星不稳的患者中效果明显，不仅是在晚期患者里，在转化的治疗甚至是不开刀的患者里直接应用都能取得很好的效果。因此，内科治疗的进步，以及放射治疗也被证明可以减放疗，减少了复发，增加了保肛的机会，提高了一点生存率。  

近些年，放疗有了巨大的进步，例如仅仅通过放疗就可以使肿瘤在病理上完全消退，使原本要开刀的患者可以不开刀。肿瘤从外科的一个最主要的手段，现在通过化疗在术前、术中、术后的帮助又提高了生存率。直肠癌治疗中通过放疗的处理减少了复发，提高生存率，同时还可以使30%的患者完全消除掉。中成药在提高患者免疫力、器官功能，改善生存质量等方面起到非常重要的作用。虽然肠癌不是治疗效果最好的肿瘤，但如果选择一个好的医院肠癌的五年生存率可以达到75%，效果还是很不错的。

梅斯医学：超过三分之一的大肠癌患者在术后三年出现复发转移，转移之后预后极差，目前临床上有哪些策略可以预防复发转移，延长患者生存期呢？

客观上讲，大概一半以上的患者会发生复发和转移。初发就在原位灶或手术放疗区域，肿瘤没有被完全消除掉，转移往往是远处器官的转移。在大肠肿瘤里，肝转移最常见，肺转移、腹膜转移、骨转移、脑转移，还有卵巢转移也有一定的概率。肝肺转移是最多的，肝转移占比45%-50%，肺转移占比30%，肝肺转移是这些年来肠癌进展的重点的区域，一旦转移复发效果非常差。但是，如果能够切除掉转移灶，局部治好的五年生存率非常高，可以达到50%。我们应该如何预防复发与转移？第一是术后辅助化疗杀灭残存的细胞；第二是通过术前治疗缩小肿瘤，减少肿瘤的波散。同时，还要提高外科手术水平，避免手术原因造成肿瘤的扩散。  

一旦复发转移，如果能够及早发现，很多患者还是可以获得很好的结果的 。但是，这些治疗首先需要一个好的中心和团队。复发肿瘤的切除很困难，切除满意度低、复杂、并发症高，如果医生水平不高，会切除不干净。其次，需要多学科结合，通过放、化疗使肿瘤缩小后再进行手术，或是手术完以后不太满意，可以补充放射治疗来进行治疗。将各种手段合理的应用于这样的患者身上，才能够让复发转移的患者过得更好。  

梅斯医学：相较于美国，您认为国家层面与社会层面在大肠癌预防与治疗方面还需要做出哪些努力呢？

客观上讲，中国肠癌的预防与治疗跟欧美的差别还是明显的。欧美的五年生存率大约是64~67%，日韩在70%以上，中国目前国内报道的五年生存率大约是54%，还是存在很大的差距，这些是我们所有研究肠癌的人应该去思考的。我认为，第一预防必须到位。在预防里筛查是非常重要的。日韩生存率高的原因是早期患者多，生存率自然就高，所以必须加强筛查。美国大肠癌的筛查率大概在70%左右，我国可能不足5%，其中一半以上的患者都是III/IV期的患者，生存率自然低；第二从国家层面要进行筛查普查的推广，上海市重大服务项目对400万50岁以上人进行筛查普查，这是非常好的事情，但是在全国还没有普遍开展；第三，医生治疗层面要规范。依照指南的指导进行治疗，该加化疗就加化疗。政府和各种协会积极推广筛查普查与早诊早治，是真正减少大肠癌的最主要的两条手段。如果政府能够提供资金的话，推广也会更加顺利。  

审核 | 蔡三军    教授  

编   辑   | 尚   晓娟  

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