资源分配不合理是导火索

中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。

大医院门庭若市

小医院门可罗雀

家庭医生成突破口

医改多年，看病难和贵的现象至今没有消失，家庭医生这一新的医生类型被看成新一轮医改的一个重要突破口，卫生计生委体制改革司（国务院医改办）副司长傅卫曾说到，“优质的家庭医生签约服务能够使家庭医生成为居民健康的守门人、医疗费用的守门人、人文关怀的守门人。”

潜伏在你身边的家庭医生

家庭医生签约制起源于英国，经过数十年的发展，如今在欧美发达国家已经成为十分成熟的医疗模式。目前，世界上已经有50多个国家和地区开启了家庭医生服务制度，家庭医生签约制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，承担居民健康“守门人”职责。 

国家连续3年发文，强调推进家庭医生，签约服务

鼓励做实做好家庭医生签约服务已上升为我国的国家战略 ，2016年6月6日，国务院医改办等七部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。提出2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

2017年5月，27个省（区、市）印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案，整体工作取得了初步成效。

2017年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

国家力推的5种家庭医生模式

早在2010年，北京就率先在全国提出了“家庭医生”的概念，2011年至今，根据中央确定的方向和原则，各地因地制宜开展了大量探索，积累了宝贵经验，概括起来，主要形成了5种经验和模式。

上海“1+1+1”模式

签约对象：主要以60岁以上老人、慢性病居民、残疾人、儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭为重点签约对象。

签约方式：居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择1家区级院、1家市级医院进行组合式签约。

签约程序：居民携带身份证与医保卡，在市社区卫生服务中心，通过签约信息平台自愿选择社区一名家庭医生。

服务内容：健康评估、基本诊疗、慢病随访、社区康复与护理；优先转诊；长处方，延伸处方。

签约费用：每月10元（120元/年），基础签约，只要签约，就给医生3元，另外7元要通过服务考评发放，考评最重要的是医保费用。

签约效果：2017年，上海市社区卫生服务中心门诊服务量占全市1/3，与市级医院、区级医院成三足鼎立之势。

模式亮点：

1.每万人有2.68人个家庭医生，已经超过全国平均水平；

2.完善的“3+2”和“5+3”培训模式，"3+2"主要是针对村医，3年大专+2年规范化培训，毕业后固定在村里，"5+3"指的是5年本科+3年规范化培养，这些培养出来的人员都是为远郊区服务的，学费全部由政府买单。

江苏大丰区"基础包+个性包"模式

签约对象：首先从老年人、慢性病人、妇女、儿童等重点人群起步，逐步向全体农村居民扩散。

签约方式：采取划片区负责、以家庭为单位的签约方式。根据签约服务对象的需求和乡村卫生服务机构的服务能力，设计了基础包、初级包、中档包和高档包四个签约服务包供签约服务对象选择。

签约费用：基础包免费；初级包每人50元/年；中档包1~7型每人100元/年，复合型分120元和150元两档；高档包分为六个类别，收费标准200～800元。

签约效果：乡村医生对基本公共卫生服务重要性的认识有所增强，重医轻防观念得以扭转；病人流向趋于合理，基层门诊有所提升。

浙江杭州“医养护一体化”模式

签约对象：以老年人、慢性病患者为主。

签约方式：居民自愿在医保定点社区卫生服务机构选择全科医生，签约周期至少1年。

服务内容：提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化的医养护一体化服务。

签约费用：每人每月10元（120元/年），签约者承担10%，市财政承担25%，社区财政承担65%；签约服务经费70%用于全科医生及团队激励。

优惠政策：经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，减免门诊起付标准300元，个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。

模式亮点：集医疗、养生、养老为一体并整合了产品和服务，也就是“医养结合”，覆盖了生命全周期的完整系统。

存在问题：缺乏从事老年人医疗护理的专业人才；因优惠政策，患者为省300元而签约，但就医时忘转诊还需自付300元，导致就医体验差。

福建厦门“三师共管”模式

签约对象：以慢病为突破口，以老年人为重点。

签约方式：由1名三级医院的专科医师、1名基层医院全科医师和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。

服务内容：专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师负责日常管理和随访，并对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育

签约费用：每人120元/年，签约居民承担20元，医保基金承担70元，市财政承担30元。

费用分配：签约服务费120元作为增量绩效全部用于激励签约服务团队，20元由基层医疗卫生机构统筹使用，80元由团队长（家庭医生）在考核后进行团队自主分配，20元综合考核后按考核分激励签约团队。

签约效果：截至2017年6月底，签约居民在签约机构就诊比例达60.77%；

模式亮点：

1.录用本科学历医护人员充实基层，培训健康管理师（ 204名），并在基层设专岗；

2.能够控制健康危险因素，降低疾病发病率，提高了慢病干预的质量和效率。

安徽定远县“按人头总额预付”模式

签约对象：以“老、慢、病、残、孕、贫”等重点人群为主。

签约方式：依托县域医共体开展“1+1+1”家庭医生签约服务；县医院作为技术总监，提供技术支持、转诊服务；乡镇卫生院承担30%的医疗服务，并负责对村医一体化管理；村医承担签约服务任务，做好健康和费用的守门人。

服务项目：上门访视、免费体检、健康评估、医保优惠以及高血压、糖尿病、严重精神障碍患者免费服药等个性化服务。

签约费用：家庭医生签约服务包括免费的基础服务包和有偿的初级、中级、高级服务包共四类。有偿签约初级包自付20元，中、高级服务包签约居民自付100元—300元不等。

费用分配：城乡居民医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头单位，收支结余由县乡村三级按6:3:1的比例分成，超支部分由三级共同分摊。

签约效果：2016年全县签约服务人数为9.6万人，2017年猛增到25.7万人，2018年目前已有偿签约服务近15万人。”

模式亮点：

1.构建了服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体“四位一体”的县域医疗服务共同体；

2.截至2017年，村卫生室和村医人均收入都得到提升；

3.促进了分级诊疗、县外病人回流和医疗服务能力提升。

选择适合自己的创收模式

国家卫生计生委在2017年5月例行新闻发布会上，推荐了以上5 种家庭医生签约服务模式，其中国家首推上海“1+1+1”模式，但各地还需因地制宜，选择开展适合自身发展的模式。

小源源通过对5种家庭医生模式进行综合分析，提出两点参考建议：

参考建议一：

所处省市级的医院，可以借鉴上海“1+1+1”模式和福建厦门“三师共管”模式，服务项目分类并不复杂，容易操作；且两个模式都构建了完善的家庭医生培养体系，特别是上海“1+1+1”模式，通过“3+2”和“5+3”培训模式，解决了基层人才缺乏的最大问题。

参考建议二：

所处县级的医院，可以借鉴安徽定远“按人头总额预付”模式，通过风险共担，形成责任、服务、利益和管理四位一体的医疗共同体，不仅贯彻了国家政策，推动分级诊疗，实现资源下沉；还能带动整个县提升整体医疗服务收入，实现居民、医务人员、医疗机构多方共赢。参考资料：

1.李宏.关于家庭医生签约服务的思考.当代临床医刊,2017.

2.唐圆圆,等.国外家庭医生服务模式.中国初级卫生保健,2015.

3.邬惊雷.“1+1+1”签约分级诊疗上海之路.中国卫生,2017.

4.朱坤,等.乡村医生签约服务实践分析.基层卫生,2015.

5.王静燕.杭州“医养护一体化签约服务”特色与亮点.中华中医药学会全科医学分会成立大会暨学术年会 , 2016.

6.邵玲,等.医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨.热点关注,2017.

7.唐国宝,等.厦门“三师共管”家庭医生签约模式的实践与效果探讨.中华全科医师杂志,2018.

8.李兴春,等.我国家庭医生签约服务现状及存在问题研究进展.中国社区医师,2018.

9.http://www.zgxcsw.gov.cn/content/detail/5acdb3635d6dc7868dff98e9.html

10.图片及部份素材来源于网络及各地官方网站

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