乳腺浸润性小叶癌

案例19

病例介绍

女性，54岁。1周前无意中发现右乳肿块，无红肿热痛，无乳头溢液、溢血等症状。医院B超示：①右乳内上实质占位（BI-RADS4C，MT可能）；②右乳下方实质结节（BI-RADS3）；③右侧腋下淋巴结肿大。

专科体检：

双乳对称，乳房皮肤未见橘皮样改变，乳头乳晕无湿疹、脱屑改变。右乳内上方触及一2.0cm×2.0cm肿块，质硬，边界不清，活动差，无压痛，无皮肤粘连。双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

影像学检查

乳腺X线摄影：

检查设备为全数字化乳腺机，双乳采用CC位、MLO位摄片。

乳腺MRI：

扫描设备为1.5T乳腺专用磁共振，造影剂：轧双胺注射液，剂量0.2mmol/kg，速率2ml/s。平扫序列为脂肪抑制T?2?WI和T?1?WI，层厚3mm，层间距1mm。平扫后90秒行增强扫描，增强扫描序列为脂肪抑制加水抑制T?1?WI，层厚1.2mm，无间距扫描。注入对比剂后无间隔采集4个时相，每个时相扫描时间为180秒。

乳腺X线上表现为右乳外上象限等密度肿块，边缘浸润，其前下方可见等密度小结节（图6-19-1a、b）。乳腺MRI显示右乳内上象限后带肿块，T?1?WI等信号，T?2?WI稍高信号，边缘毛刺，增强后早期强化明显，其前下方数枚类似性质小肿块（图6-19-1c～g）。

图6-19-1乳腺影像检查

a.双侧乳腺X线摄影CC位；b.双侧乳腺X线摄影MLO位；c.抑脂T?2?WI图像；d.增强前T?1?WI图像；e.抑脂增强第一期图像；f.抑脂增强第一期图像不同层面；g.重建矢状位增强图像

手术和病理结果

术后病理：

右乳浸润性小叶癌。右腋下淋巴结（2/17），前哨淋巴结（1/3）见癌转移。

免疫组化：

ER（+）（100%，强）PR（+）（95%，强）HER2（0）CK5/6（-）Ki-67（+）10%E-Cad（-）EGFR（+/-）CK14（-）AR（-）GCDFP15弱（+）GATA3（+）。

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

本病例特点为临床上54岁老年女性，临床无意中发现肿块，无乳头溢血、溢液，无发热、红肿等症状，影像学上，病灶定位明确，位于右乳外上象限，肿块边缘不规则，MRI上表现为早期强化的不规则肿块伴前方数枚类似性质的结节，如具有较丰富的临床经验，开阔诊断思路，应考虑到浸润性小叶癌的可能。

2.鉴别诊断

本病例需与以下几种疾病进行鉴别诊断。

（1）乳腺浸润性导管癌：

好发于中老年女性，影像学上常表现为边缘不规则的肿块，常伴局部皮肤增厚、乳头凹陷和大导管增粗。MG上伴钙化时，常表现为恶性钙化；MRI上T?2?WI表现多样，增强后表现为环形强化或早期快速显著强化。

（2）淋巴瘤：

临床缺乏特征性表现，主要表现为乳房无痛性肿块，肿块生长迅速，影像学表现缺乏特征性，MG上可表现为圆形界清肿块或弥漫性大片状高密度不对称影。MRI上T?1?WI呈均匀低信号，T?2?WI呈均匀稍高或等信号，强化均匀而明显。

（3）乳腺导管原位癌（DCIS）：

在MG上常表现为沿导管分布的钙化，MRI上非肿块段样、导管分支样强化为DCIS增强后特征性表现。导管分支样强化常表现为沿导管走行的粗细不一、僵直的分支状条索影；病灶呈三角形，尖段指向乳头的段样分布具有特征性，提示病灶累及整个导管。

专家点评

乳腺浸润性小叶癌占全部浸润性乳腺癌的5%～15%，生长方式广泛浸润，常表现为多中心、多灶性及双侧性生长。典型的临床触诊表现为局限性分叶状肿块或广泛的韧硬区域。乳腺X线摄影表现不典型，呈多样化，星芒状边缘肿块或结构扭曲较为典型，伴乳头和皮肤收缩。MRI上可以更好地发现多中心及多灶性的病灶，如若表现为单一病灶，则与浸润性导管癌难以鉴别。

（案例提供：复旦大学附属肿瘤医院姜婷婷）

（点评专家：复旦大学附属肿瘤医院顾雅佳）

案例20

病例介绍

女性，61岁。发现左乳肿块2?+?年。

专科检查：

双侧乳房对称，乳头无内陷、偏斜、溢液，触诊示左乳11～3点钟方向乳头旁可及一肿物，约5cm×5cm大小，质韧，无压痛，边界不清，表面不光滑，活动度差，左腋窝触及数枚小淋巴结，最大约1.5cm×0.6cm大小，质韧，无压痛，无融合，活动度差。

既往哺乳期间曾有乳腺炎病史。

实验室检查：

血细胞分析（五分类）：WBC3.18×10?9?/L（正常值：3.50～9.50），Neut%12.50%（正常值：40.00～75.00），Lymph%62.40%（正常值：20.00～50.00）。

影像学检查

X钼靶检查：

X线钼靶检查设备为乳腺X射线摄影系统。包括双乳内外侧斜位（MLO）及头尾位（CC）。

乳腺MRI检查：

MRI检查设备为3.0T超导型MRI扫描机，专用乳腺8通道相控阵线圈。患者俯卧位，双乳自然悬垂。先行横轴位梯